来源：好医术

01

分类

Rüedi-Allgöwer 根据关节面移位的程度，将 Pilon 骨折分为三型：

— Ⅰ型：关节面无移位的骨折
— Ⅱ型：关节面明显移位的骨折
— Ⅲ型：关节面严重粉碎并有嵌压的骨折

图1 Rüedi-Allgöwer 分型

AO 组织按骨折的严重程度将所有的骨折都分成 A、B、C 三种。AO 根据 Rüedi-Allgöwer 分类法对胫骨远端骨折进行的分类对指导预后有一定的意义。

— A 型：关节外的骨折
— B 型：部分关节骨折，另一部分关节面保持完整并和胫骨干相连
— C 型：全关节骨折，关节面粉碎并和胫骨干分离

图2 胫骨远端骨折的 AO 分类。A型：关节外骨折（A1：干骶端简单型骨折；A2：干骶端楔形骨折；A3：干骶端粉碎骨折）。B型：部分关节内骨折（B1：单纯劈裂骨折；B2：劈裂加关节面压缩骨折；B3：关节面粉碎骨折）。C型：完全关节内骨折(C1：关节面与干骶端均为简单骨折; C2：关节面为简单骨折，干骶端为粉碎骨折;C3：关节面与干骶端均为粉碎骨折).

Topliss等人提出了一个更先进的分类系统，利用轴向CT扫描识别出六种典型骨折块：前外侧、前部、后部、后外侧、内侧和中央骨折块。这些骨折块出现频率各异，需仔细分析以选择合适的手术入路和内固定位置。

图3. 胫骨远端的轴向CT显示了典型的六个骨折块。A、前段碎片；AL，前外侧碎片；p，后部碎片；PL，后外侧碎片；C .中心冲切碎片；M，内侧碎片；F腓骨。

02

急性期处理

Pilon骨折的急性期处理始于急诊室的闭合复位和加垫良好的夹板固定。此初始治疗旨在恢复肢体对线、减轻疼痛，*重要的是稳定和保护软组织。应特别注意确保没有因突出骨折块压迫而导致皮肤危险区域。患肢抬高，患者住院并优化准备手术。

03

外固定

由*低能量机制（例如老年患者平地跌倒后骨质不良）引起的、骨折形态简单（例如某些OTA/AO 43-B和43-C1型）的Pilon骨折可考虑进行急性切开复位内固定。然而，本中心所见的大多数骨折通常由高能量机制引起，并伴有严重的软组织损伤。对于这些骨折，我们建议急性外固定及腓骨急性固定（图1）。

图4. 一例典型高能量Pilon骨折。患者遭遇高速摩托车车祸，遭受此严重III-B型开放性Pilon骨折，伴有距骨和跟骨骨折。(A) 伤后X线片，外固定及腓骨急性ORIF后，如前后位(B)和侧位(C)片所示。注意在这两个投照位上，距骨均与完整的胫骨干对齐。AP，前后位。

外固定对于恢复并维持长度、对线和旋转至关重要。对短缩、对线不良的肢体进行亚急性固定异常困难。外固定还能在等待肿胀消退期间为软组织提供**休息。因此，我们建议在伤后24小时内应用外固定架。此外，我们偏好使用包含2枚胫骨针、1枚经跟骨针和1枚基于内侧插入楔状骨的中足针的结构，以保持足部处于中立位，防止马蹄足畸形（图1）。虽然外固定架构型有多种选择，但一个关键目标是在前后位和侧位X线片上使距骨体中心与完整胫骨干中心对齐（图1）。如前所述，外固定的目标在于改善骨折复位，且必须避免将干骺端粉碎误认为完整胫骨干的常见错误（图2）。复位不良会对皮肤造成巨大压力并延迟肿胀消退。

图5. 转诊至我中心的一例复位不良的高能量Pilon骨折，外院已放置跨关节外固定架。注意复位不良的距骨，因为胫骨干中心（白色长线）与距骨体中心（白色短线）在前后位(A)或侧位(B)片上均未对齐。AP，前后位。

对于C型Pilon骨折，只要没有严重粉碎，我们建议对相关的腓骨骨折进行急性固定。这是恢复骨折胫骨正常长度*准确的方法。在联合韧带完整的情况下，胫骨冠状面力线和旋转也能得到恢复。我们**采用后外侧入路处理腓骨，以便在其与随后胫骨Pilon骨折固定常用的前外侧皮肤切口之间留有足够的皮桥。有趣的是，无论是否伴有腓骨骨折，C型损伤的严重程度并未发现差异。然而，已发现腓骨骨折的存在更常与C型损伤相关；相应地，完整的腓骨则与B型损伤显著相关。

某些Pilon骨折延伸至骨干，常呈简单的斜行或螺旋形态，应考虑对这些节段进行急性复位和固定。通过这种方式，骨折从完全的关节内OTA/AO 43-C型模式转变为复杂性较低的、部分的关节内（OTA/AO 43-B型）模式。因此，在某些形态中，此操作可*大地方便后续的确定性手术。虽然合适时可以使用小切口，但通常通过经皮钳和拉力螺钉来完成（图3）。

图6. 伴有干骺端延伸的Pilon骨折。(A) 初始前后位X线片，(B) 术中前后位X线片显示应用经皮钳复位干骺端延伸部分，(C) 经皮拉力螺钉固定干骺端节段、腓骨ORIF及应用跨关节外固定后的前后位X线片。AP，前后位。

04

手术入路

Pilon骨折形态的巨大差异性要求外科医生掌握多种入路以处理每种特定的骨折。尽管大多数骨折可以使用一种主要入路进行充分治疗，但拥有多种选择以允许更好地显露某些骨折块是有益的。Pilon的经典入路包括前内侧、前外侧、直接前方和直接内侧。此外还可加入后外侧和后内侧入路来处理特定的骨折形态。

前外侧入路的皮肤切口与足第四列对齐，并向近端延伸至腓骨稍内侧。皮肤切开后，识别并保护腓浅神经。随后识别伸肌支持带，并在第三腓骨肌外侧纵向切开。将前间隔从外侧向内侧自胫骨远端抬起，显露整个胫骨前方。进行标准的纵向或横向关节切开术以观察整个前方关节。通过外固定架牵引可以获得对后方关节的额外显露。

前外侧入路适用于外侧粉碎、Chaput骨折块非常小以及内侧柱完整且存在较大后方骨折块的骨折。可以“翻开”较小的前外侧（Chaput）骨折块，以便进入骨折间隙并复位关节面塌陷。可以显露、复位并将后外侧（Volkmann）骨折块稳定到完整的胫骨干上。然后将Chaput骨折块“关闭”覆盖其上，并固定到后侧骨折块或完整胫骨上（图4A）。

图7. 手术入路适应症示例。(A) 使用前外侧入路的Pilon骨折轴位CT图像。注意残留的完整Chaput骨折块非常小。箭头显示可利用的平面以清创和复位该骨折块。(B) 使用前内侧入路的Pilon骨折轴位CT视图。内侧广泛粉碎，从前外侧入路难以充分观察。箭头显示可利用的平面以清创和复位骨折块。(C) 轴位CT扫描图像显示一条水平骨折线向内侧延伸，近端对合良好。这适合通过后内侧入路处理。

前内侧入路的皮肤切口起于胫骨嵴外侧约1厘米处，纵向延伸至踝关节，然后向内侧弯曲朝向内踝或距舟关节。采用全层剥离以保护皮瓣角部的血供。深部切口位于胫前肌腱鞘正内侧。然后将前间隔内容物从内侧向外侧抬起，显露骨折。

前内侧入路适用于前内侧粉碎和塌陷，特别是在内侧柱内，以及Chaput骨折块较大且内侧出口非常靠内侧的骨折。一旦处理了塌陷，Chaput骨折块可以复位到内踝骨折块和完整胫骨上（图4B）。

只要使用对软组织友好的技术，一种前侧入路可以安全地与一种（有时是两种）后侧入路（后外侧或后内侧）相结合。这些入路在患者俯卧位时技术上更容易。然而，后外侧入路可以在侧卧或半侧卧位（使用大号髋部垫枕）下进行。后内侧入路可以在患者仰卧位下进行，将对侧髋部垫高，腿部呈“4”字姿势。

如果计划同期处理腓骨骨折，后外侧皮肤切口大致在跟腱与腓骨后缘之间中点。切开皮肤后，识别腓骨肌腱鞘，并向内侧进行剥离。踇长屈肌自骨间膜和胫骨后方抬起。定位骨折顶点，可以将其翻开，以便处理任何嵌顿或塌陷的骨块。后外侧入路适用于具有较大Volkmann骨折块且顶点处皮质对合良好的骨折形态。重要的是获得解剖复位；否则，这可能妨碍在前侧入路期间对Chaput和内踝骨折块的复位。

后内侧入路的皮肤切口位于胫骨后缘与跟腱之间。深部剥离可直接在胫骨后方进行，紧贴胫后肌内侧或在神经血管束与踇长屈肌之间。定位骨折后，可以打开骨折块以显露关节内的任何塌陷。延伸至*外侧的骨折块同样可以显露；然而，根据骨折线方向，这些可能更适合通过后外侧入路处理。后内侧入路非常适合处理大的后内侧骨折块或向后延伸的内踝粉碎性骨折。它也适用于支撑骨折线方向为前内侧至后外侧的后踝变异型骨折（图4C）。

当代B型和C型胫骨Pilon骨折的复位和固定基于对骨折形态、可用手术入路以及预期继发移位的理解。尽管大多数Pilon骨折可以通过单一手术入路稳定，但通常更倾向于使用多个切口，以便使用更小的支撑内植物进行固定。总体而言，随着对这些变量的理解加深，稳定Pilon骨折所需的内植物尺寸已经减小。维持良好复位的骨折是可靠的，从而允许使用多个2.0-2.4毫米拉力螺钉结合小型和微型支撑内植物来稳定骨折，且不损害稳定性。胫骨远端各柱的固定可能需要更大的内植物（使用2.7毫米或3.5毫米螺钉）。较厚的锁定内植物仅适用于罕见情况，即软组织包膜不允许放置能够防止预期方向性继发移位的植入物。

这种预期的继发移位对于理解稳定Pilon骨折所需的植入物非常重要。在内翻失效模式中，优选内侧支撑植入物；而在外翻失效的Pilon模式中，将钢板放置在靠前外侧的位置是**选择。对于伴有后内侧和/或后外侧延伸的骨折，将钢板放置在后侧是**的，以防止胫骨远端后柱短缩。遗憾的是，软组织包膜通常会决定手术入路和固定策略。尽管在内翻失效Pilon模式中，使用内侧钢板进行稳定是可取的，但以对软组织友好的方式放置刚性较低的植入物可能更优。或者，如上所述，较厚的锁定植入物可能有用。

对于部分关节内损伤（OTA/AO 43-B型），固定包括拉力螺钉固定以及将移位骨折块策略性地支撑到完整的支柱上。例如，对于具有完整后柱、前侧和内侧骨折块移位的损伤（图5A），关节部分被准确复位，用多个单独的拉力螺钉加压，并进行支撑（图5B）。

图8. (A) 伤后侧位X线片显示部分关节内损伤，后柱完整。(B) ORIF术后侧位X线片。关节水平的钢板是2.0毫米钢板，起到垫圈作用，允许关节面加压。这些微型螺钉具有十字头，允许钢板直接放置在螺钉头上。埋头处理通常仅在骨干处需要，或者当独立的拉力螺钉需要显著成角以实现加压时。*终复位后的稳定性主要依赖于复位本身以及多个微型拉力螺钉和小型低切迹钢板的组合。使用前外侧非锁定钢板完成固定，愈合过程可预测。

对于完全关节内损伤，需要稳定双柱。然而，对近端延伸部分使用策略性拉力螺钉通常允许使用更小的内植物，包括微型内植物（图6）。

图9. (A) 伤后侧位X线片和(B)一名28岁男性高处坠落伤后C型Pilon骨折的术后侧位X线片。前内侧入路允许复位和固定关节面以及近端骨折延伸部分。注意采用微型内植物进行的骨折块特异性固定(B)。首先用2.4毫米拉力螺钉和2.0毫米支撑钢板的组合复位并稳定了近端延伸部分。关节面通过单独的拉力螺钉和2.0毫米非锁定钢板的组合进行复位和稳定。*后，放置前外侧非锁定钢板以稳定关节块相对于骨干的位置，并在内侧放置1/4管型钢板以确保充分的支撑。

将已复位的关节块相对于骨干的稳定通常仍可通过非锁定钢板实现。
对于更复杂的形态，可能需要多种入路。*常见的组合是后内侧入路联合前外侧入路。对于伴有后方粉碎的复杂形态，后外侧和后内侧入路可与前外侧入路联合使用。对于向干骺端近端延伸的骨折，近端后内侧入路可与前外侧或前内侧入路联合使用（图7）。应避免远端后内侧入路和前内侧入路的组合，因为这种手术策略会损害周围软组织包膜的存活。

有几种治疗辅助手段可用于处理Pilon骨折，特别是那些伴有广泛粉碎的骨折。对于具有非常薄的骨软骨碎片或严重塌陷的骨折，如上所述，通常受益于微型内植物固定。尽管这些固定策略提供了稳定的结构，但即使是正常的关节反作用力也可能导致术后移位。在这些情况下，可以保留跨关节外固定架，同时轻微牵引关节并维持复位。然后在术后4-6周在门诊或手术室拆除外固定架。如果在手术室进行，可以利用此机会在伴有广泛干骺端骨缺损的病例中进行植骨。

在某些骨折中，特别是伴有前方关节塌陷的B型骨折，腓肠肌-比目鱼肌复合体的异常力量可能是一个促成因素。Pilon固定后常见的结果是距骨半脱位、向前移位。这些患者通常受益于腓肠肌延长术，以使距骨对线恢复正常。这可以通过一个小内侧切口实现，然后识别腓肠肌腱和比目鱼肌腱之间的间隙。保护腓肠内侧皮神经，全层切开腓肠肌腱和跖肌腱。这使得踝关节能够处于中立背屈位，并使侧位X线片上的半脱位恢复正常。

图10. 伴有近端延伸的高能量开放性C型Pilon骨折示例。(A) 初始伤后X线片和(B)术后前后位X线片。在对内侧开放性伤口进行初次冲洗清创时，患者仰卧位，采用近端后内侧入路联合后外侧入路处理腓骨。使用近端后内侧入路，通过多个2.4毫米拉力螺钉复位并稳定了近端后内侧骨折延伸部分。为胫骨放置了2.7毫米后侧支撑钢板，通过后外侧入路重建腓骨，并放置了踝关节跨关节外固定架。13天后，通过延伸的前内侧显露完成*终固定。

05

结论

总体手术策略必须根据骨折形态、骨折可视化与复位所需的显露途径以及周围软组织包膜的状况为每个Pilon骨折进行个体化定制。手术入路（单种或多种）应允许直接复位关节面以及任何近端皮质延伸部分。治疗在初次手术中确定，以便稳定任何近端延伸部分、急性切开解剖复位内固定腓骨、应用跨关节外固定，以及放置不影响未来确定性固定所需任何切口的初始切口。鉴于能够获得准确稳定的复位，使用多个较小的入路通常较小的内植物即已足够。结果与复位质量相关，应力求实现解剖重建。

Pilon骨折仍然是具有挑战性的损伤，尤其是那些高能量、复杂形态的骨折。Dr Sigvard T. Hansen Jr所倡导的骨折固定基本原则仍然适用。未来针对软骨损伤的生物和生物工程解决方案可能会减轻胫骨Pilon骨折后创伤性关节炎的进展。然而，我们认为这是复杂骨折治疗的持续发展，源于如Dr Hansen等先驱的努力。

参考文献：Hebert-Davies, Jonah MD,Contemporary Strategies in Pilon Fixation.DOI：10.1097/BOT.0000000000001698.

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