来源：内固定学习平台
在面对不稳定的踝关节骨折或高能量胫骨远端骨折时，严重的软组织肿胀往往是骨科医生面临的**道难关。此时，早期急诊切开复位内固定可能会带来灾难性的软组织并发症。因此，采用跨踝关节外固定架 (Ankle Spanning External Fixation) 进行损伤控制，成为了至关重要的过渡性治疗手段。本文将为您详细梳理跨踝关节外固定架（特别是三角骨架技术）的标准化操作步骤与临床避坑指南。
• 核心目标：为不稳定的踝关节骨折或高能量胫骨远端骨折提供临时固定，直到软组织条件改善至允许进行*终的内固定手术。通过延伸至足部的三角支架，可以稳定软组织，将足部固定在中立位，并降低继发性马蹄内翻足畸形的风险。• 临床适应症：踝关节骨折 (ICD10: S82.6, S82.7, S82.8) 或胫骨下端骨折 (ICD10: S82.3)。• 关键锚定骨骼：胫骨 (Tibial bone)、跟骨 (Calcaneal bone) 以及**跖骨 (First metatarsal bone)。
Joint-bridging triangular external fixation
• 体位：患者采取仰卧位 (Supine position)。
• 麻醉选择：全身麻醉或椎管内麻醉均可。但若选择椎管内麻醉，需格外警惕，以免掩盖潜在的骨筋膜室综合征 (Compartment syndrome)。
• 消毒铺巾：对下肢进行常规无菌准备，保留从膝关节到足趾的手术操作视野。
Patient preparation
1、 胫骨外固定针的置入 (Insertion of tibial pins)
• 选址与切开：触摸胫骨前内侧面，需充分考虑未来确切内固定的位置，将外固定针置于足够近端，以免后续钢板等植入物进入针道污染区。在皮肤处作小切口，钝性分离至骨面。• 钻孔与进针：将钻孔导向器紧贴胫骨前内侧，向后外侧边缘方向瞄准钻孔，与矢状面呈20-60°角为佳。这种轨迹可以避免钻头滑移损伤软组织。• 双皮质固定：通过透视 (Fluoroscopy) 确认针已穿透对侧皮质，双皮质固定 (Bicortical fixation) 是确保针锚定牢靠的先决条件。• 平行置针：使用平行钻孔导向器和软组织保护套，在适当距离处置入第二根胫骨针，并用固定夹连接。
Tibial pin placement
2、 跟骨与跖骨针的置入 (Insertion of the calcaneal and metatarsal pins)
• 跟骨针穿刺：从内侧触摸跟骨，作小切口后钝性分离。由于跟骨质地较软，通常无需预钻孔，可直接通过动力或手动穿入斯氏针 (Steinmann pin)，由内向外横穿跟骨结节。需特别注意避开内踝后方的神经血管束。• 跖骨针锚定：为维持足部中立位，触摸**跖骨，可用针头标记**跖跗关节处并透视确认。在**跖骨内侧作切口钝性分离后，直接置入较细的半针。
Tibiocalcaneal connection
3、 骨折复位与骨架组装 (Fracture reduction and frame construction)
• 初步连接：使用连杆将跟骨针两端分别与胫骨针连接，此时先不要完全拧紧夹钳。• 锁定与确认：复位满意后，拧紧所有连杆夹钳，并使用透视检查骨折的长度、对线和旋转是否可接受。为了增加稳定性，两根胫跟连杆之间可以再加一根短杆进行桥接固定。
Reduction and stabilization
1、 避免针位不佳导致内固定失败
• 如果针太靠近骨边缘而不是在中心，会增加针断裂或医源性骨折（应力集中）的风险。• 连杆夹钳如未拧紧，将导致固定不稳定及骨折复位丢失。
2、 严防神经血管损伤 (Injuries to neurovascular structures)
• 切开皮肤后，务必钝性分离至骨面。特别是在跖骨内侧，粗暴操作*易损伤皮神经分支或浅表血管。• 胫骨穿针若钻入过深或方向错误，偏离前内侧向后外侧的正确方向，可能损伤后方深部筋膜室的胫后动脉和胫神经。• 跟骨穿针时，助手的手切勿放在跟骨外侧以免被意外刺伤；同时确保脚趾朝上，避免将针误穿透无菌单。
3、 软组织与针道感染控制
• 固定夹应相对靠近皮肤以提高构建稳定性，但绝不能让连杆或任何框架结构直接接触皮肤，必须为术后软组织进一步肿胀预留充足空间。• 胫骨外固定针若距离骨折线过近，会为后续的骨折切开复位内固定手术留下从皮肤直达骨折端的感染隐患。• 不建议常规使用药膏或抗生素溶液进行针道护理，保持局部清洁、无渗出并妥善包扎即可。若发生针道感染，必须在转为*终内固定前拔除病变针并彻底治愈，否则会导致严重的深部感染。
• 抬高患肢：术后使用枕头稍微垫高下肢，促进静脉回流消肿。• 手术时机转化：一旦软组织状况明显改善、肿胀消退，即可拆除临时外固定架，择期进行*终的内部切开复位固定手术。
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