跟骨骨折(Calcaneus Fractures) | 跟骨外固定

病理解剖

涉及跟骨的骨折发生在脆弱的包被软组织上。在过去，伴随跟骨骨折切开复位内固的软组织并发症经常发生。

解决方案

与常见的分阶段治疗的下肢骨折类似 (如不稳定的胫骨平台和Pilon骨折)，跟骨骨折也可以采用临时性的外固定治疗。

操作技术

可以使用3枚外固定钉改善跟骨的长度、高度和力线，从而保持包被软组织的合适张力，加速水肿消退，减轻接下来手术的软组织并发症。临时性跟骨外固定的理论基础

• 放置外固定风险较低。从理论上讲，跟骨骨折不会有固定钉置入点感染的风险，但是这种做法对于Pilon骨折是可以接受的，而且是常规的治疗方法。

• 临时外固定支架和分阶段治疗是下肢关节骨折的主要手术方式。

• 恢复皮肤张力和足跟皮肤长度避免未来的问题。如果不及时治疗，即使是延迟治疗，跟骨骨折治疗并发症的发病率也会增加。

• 如果确定患者不适合手术，外固定改善跟骨结节的位置可以确保明确的护理管理计划。例如，如果患者有合并症或依从性差，将结节放置在适当的位置进行愈合，可以恢复足跟的尺寸和轮廓，以便将来适应穿鞋。

• 舌型和关节压缩型跟骨骨折可能需要不同的外固定构型，这需要思考钉的置入设计。

• 老年骨质疏松患者可能需要羟基磷灰石涂层钉来提高固定的把持力。

适应证

移位性、开放性或闭合性跟骨骨折。

禁忌证

• 骨骺未闭合的未成年患者。

• 患有慢性足部溃疡和周围动脉阻塞性的患者。患者可能发生深部钉道感染和骨髓炎。

• 无移位骨折。

术前计划

• 影像检查。患侧和健侧跟骨侧位和Harris轴位图 (图1)。

• 除了由Bohler角确定的跟骨高度外，还应由累及的跟骨前突或跟骨体来评估跟骨长度 (图2)。

• 此外，在轴位图中内翻力线应该受到重视。

• 尽管二维重建的 CT 扫描能够评估，尤其是半冠状面和矢状面，但是这个步骤也可以通过 X 线摄片完成 (图3)。

图1 跟骨侧位 X 线显示 Bohler 角为 13°。

图2 半冠状面 (左图) 及矢状面 (右图) CT 成像显示右侧粉碎性轻度移位的关节内四部分跟骨骨折，累及距跟关节和跟楔关节的后、前关节面。

图3 半冠状面（左图）及矢状面（右图）CT成像显示右侧粉碎性轻度移位的关节内四部分跟骨骨折，累及距跟关节和跟楔关节的后、前关节面。

患者体位

• 因为针架是内侧外固定，患者应处于仰卧位。

• C 臂机应位于患侧肢体的同侧。在这种方式下，术中 Harris 轴向和侧向透视可用以评估复位情况。

手术入路

• 第 1 枚钉应该置入胫骨远端，在踝上区域。这种体位应避免刺穿隐神经和血管。

• 第 2 枚钉应通过 1 cm 的切口穿过跟骨内侧，距跟骨后缘约 1cm，距皮缘 1cm。跟骨钉应该垂直于跟骨结节力学轴线，跟骨结节经常发生内翻。

• 第 3 枚钉应该在第 1 跖骨基底部 (图4)。

• 一般来说，5mm Schanz 钉用于跟骨和胫骨，4mm 的钉用于第 1 跖骨的基底部。

• 所有 3 枚钉应该是穿过双皮质的，但是不应该穿透对侧的皮肤。

• 羟基磷灰石涂层钉用于骨质疏松患者。

图4 跟骨骨折的内侧多平面外固定器模型的轮廓视图，图中显示胫骨远端 (蓝色箭头)、跟骨后内侧 (黄色箭头) 和第 1 跖骨基底部 (红色箭头) 或内侧和中部楔骨的入钉位置。

要点

• 首先，通过牵拉第 1 跖骨和跟骨钉来恢复长度。这使跟骨结节从*初的内翻转向正常。

• 长度恢复后，通过牵拉胫骨和跟骨钉来恢复结节高度和跟腱长度。

• 注意不要过度牵拉。避免牵拉穿过足室或神经和血管结构，因为这可能导致胫神经功能障碍。一些小的外固定框架被设计用来分散应力，对于延期治疗的患者很有用。

• 每次尝试都应该在受伤后 3 天内进行跟骨外固定。如果损伤后 5~7 天，临时外固定应重新考虑。

• 关节塌陷性损伤使后关节面进入结节，阻止了 Bohler 角的完全恢复。因此，这个角度不太可能在切开复位内固定前恢复正常。

• 如果患者有舌形骨瓣，可以将一根 5mm Schanz 钉置入舌形骨块中，位于软骨下骨的远端，可以采用复位操作，然后再将钉固定在框架上。了解舌形骨瓣的病理解剖是至关重要的。对舌形骨瓣的操作必须纳入外支架中，以避免后跟与跟腱处的软组织并发症。外支架可以暂时留在原位，直到软组织肿胀消退至满足切开复位内固定条件，也可以保留至有明确的治疗方案后，但不能短于 6~8 周 (图5）。

• 根据患者的需要，可以在框架上增加一个 "支架"，以帮助肢体抬高，并降低足跟和脚的压力 (图6)。

图5 可选支架结构示例，它可以抬高肢体并帮助跟骨减压。

图6 可选支架结构示例，它可以抬高肢体并帮助跟骨减压。

术后管理

• 伤口护理。

• 钉道护理应积*进行，以避免钉道感染。

• 在钉 - 皮接触面应减轻皮肤拉伸。

• 可以用肥皂和水清洗外固定支架。

• 在切开复位内固定之前应该在预手术部位强制抬高。

• 康复护理。

• 在患者能耐受的情况下尽早进行主动和被动的足趾活动，防止爪形趾形成。

• 继续皮肤和软组织管理，直到肿胀消退，以便进行切开复位内固定或微创内固定。

• 闭合外固定处理 6-8 周，随后进行逐步增加的负重耐受性训练 (WBAT)。