肘关节外固定架：适应证、步骤、技巧诀窍、陷阱

本文选自“骨科医生爱科技”知识星球社群内的一个小型文献库的总结。

**部分肘关节外架适应症与操作步骤

外固定架常用于治疗肘部骨折和骨折脱位，旨在恢复稳定性、复位并促进早期关节活动。肘关节是一个复杂的结构，涉及肱骨、尺骨和桡骨，包含三个主要关节（肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节），主要实现屈伸和旋前旋后运动。

肘部骨折脱位中使用外固定架的适应证

肘部外固定架可以作为临时稳定的静态固定，或作为“可活动固定架”的动态固定。具体选择取决于损伤的类型和患者的需求。

一般适应证:

• • 临时稳定（静态固定架）： 用于“损伤控制手术（Damage-Control-Chirurgie）”中，处理伴有广泛软组织损伤的骨韧带病变，或用于多发伤患者。这种方法旨在稳定初始损伤部位，改善局部软组织环境，为*终固定做准备，或维持关节复位。
• • 功能性治疗（铰链式/可活动固定架）： 通过控制关节导向和减少对骨韧带结构的不利应力，实现功能性术后治疗。它能够实现早期活动以防止关节僵硬。这类固定架能提供对抗旋转、外翻和内翻应力的保护。

具体临床情景和损伤类型:

• • 高度不稳定的损伤： 用于肘部高度不稳定的骨性或韧带性损伤。这包括通过手术修复（如切开复位内固定术(ORIF)或韧带修复）后，肘关节稳定性仍不足，导致再脱位或半脱位的情况。
• • 复杂的骨韧带手术： 在复杂的骨韧带手术后，作为附加的保护和活动控制措施。
• • 持续性不稳定： 如果在骨韧带稳定术中，关节仍有持续的脱位趋势。对于手术修复后稳定性仍不足的复杂不稳定肘关节损伤，这是一种至关重要的补充手段。
• • 牵引治疗/关节松解术： 用于僵硬肘的牵引关节松解术，有时作为骨折治疗期间有严重合并症患者的一种挽救性手术。
• • 复杂的骨折脱位： 常用于复杂的肘部骨折脱位，尤其是在老年患者、骨质疏松的关节内粉碎性骨折或软组织不稳定（如开放性损伤）的情况下。
• • 依从性差的患者： 可作为依从性差的患者（包括精神疾病患者）的附加措施，因为对他们而言，稳定的重建和早期活动至关重要。
• • 翻修病例： 在处理持续性肘关节不稳定的翻修病例中，外固定架可能是一个关键的稳定因素。
• • 开放性骨折： 外固定可作为开放性肘部骨折和/或肘部骨折脱位的临时和/或*终固定方法，尤其是在伴有骨折粉碎、骨缺损或广泛软组织损伤时。
• • 复合性损伤： 少数情况下，铰链式外固定架可能用于肱骨远端和尺骨近端关节的复合损伤，但通常肱骨远端骨块的稳定性可能不足以支持活动。

促使应用外固定架的因素:
研究表明，需要使用外固定架治疗肘部骨折的患者更可能具有以下特征：

• • 较高的身体质量指数（BMI）
• • 肘部骨折脱位
• • 开放性创伤（开放性骨折）
• • 其他不相邻的骨科损伤
• • 由高能量损伤机制所致的损伤

外固定架放置的手术步骤

手术技术因固定架型号和确定“旋转中心”时机的不同而异。

1. 术前准备:

• • 全面评估： 详细了解创伤史、既往肘部/臂部问题、过去的损伤或手术史，以及患者的个人因素（如利手、职业、运动）。
• • 临床检查： 必须评估神经血管状态、软组织损伤及其他相关损伤。应排除穿刺部位的感染性改变或皮肤病变。
• • 影像学诊断： 常规X线片（正位和侧位）是标准检查。可使用CT三维重建和/或磁共振成像（MRI）来评估软组织损伤、韧带完整性和关节不匹配。
• • 所需器械： 模块化外固定架（可能带有活动模块）、管对管连接夹或卡扣式连接夹、碳纤维或钢制连接杆、自钻/自攻/常规Schanz螺钉/骨针（3.0–5.0mm）、带组织保护套筒的钻头、克氏针（2–2.5mm）、基本骨科内固定器械和影像增强器（C臂机）。
• • 麻醉： 通常采用全身麻醉（喉罩/气管插管麻醉），可能辅以区域性麻醉，如斜角肌间隙导管。建议术前使用单次预防性抗生素，并注意过敏史。

2. 患者体位:

• • 仰卧位： 通常建议在放置外固定架时采用此体位，将手臂置于可透X线的臂板上。近端充分消毒铺单非常重要。根据先前针对基础病变的手术，也可采用俯卧位或侧卧位。
• • 荧光透视引导： 建议使用，并确保荧光透视光束与肘关节轴线精确对齐。C臂机通常放置于与手术台平行的位置，向外侧旋转约60度。

3. 骨针置入（一般原则）:

• • 识别骨性标志： 识别肱骨内、外上髁对于铰链放置至关重要，确定肱骨和尺骨的走向对于骨针插入也同样关键。
• • 安全区和神经血管结构： 了解神经血管结构（尤其是桡神经）的走向对于预防医源性损伤至关重要。与戳刺切口相比，更**通过软组织解剖安全地暴露骨骼。
• • 肱骨钉： 在腋神经纤维远端和桡神经穿过肱骨之前的“安全区”内插入。也可以选择更远端的进入点，但必须密切注意桡神经较长的螺旋形走向。可使用钝头霍夫曼（Hohmann）拉钩或兰根贝克（Langenbeck）拉钩保护软组织。骨针通常是自攻型的，在用组织保护套筒预钻孔后插入。
• • 尺骨钉： 建议对尺骨皮质进行有限的暴露，并注意尺骨的三角形形态。骨针通常插入尺骨的皮下缘。
• • 骨针位置： 骨针的位置应与任何现有或计划中的二次内固定物保持足够距离。还应评估术后软组织的张力。

4. 框架构建（针对铰链式固定架）:

• • 确定理想化旋转中心（ICR）： 这对铰链式固定架至关重要。
• • 屈伸运动的ICR位于肱骨滑车上一个直径约2-3毫米的区域内。
• • 在标准的肘关节侧位荧光透视图像上，它位于由肱骨小头和内侧滑车形成的同心圆弧的中心。在此视图中，肱骨内上髁嵴应位于肱骨前后径从后往前的27%处。
• • 解剖学上，该轴线的标志点位于内上髁稍前下方，以及外上髁的正下方。此轴线也被称为“上髁轴”。
• • 铰链对准：
• • 在放射学监控下，经皮或微创地将一根克氏针（2–2.5mm）插入ICR。这根针必须完全垂直于骨骼插入（注意内侧的尺神经），或者将其弯曲，直到其突出部分在所需的ICR上投影为一个点。
• • 然后将外固定架的活动单元小心地套在克氏针上。必须严格避免弯曲克氏针。
• • 接着将肱骨和尺骨部件与活动模块连接起来，从肱骨钉开始，因为它们与克氏针位于同一运动轴上。
• • 有些系统可能要求首先放置旋转中心的骨针。
• • 在一种不使用侵入性轴心针的技术中，将一根“旋转轴定位杆”连接到肱骨钉上，并与荧光透视光束对齐以确定ICR。使用一根穿过定位杆的自由针精确定位中心，然后根据这根针将圆形铰链对准定位杆。
• • *后检查： 锁定铰链后，应检查肘关节是否同心复位。如果存在半脱位，应在锁定框架的尺骨侧之前将其复位。应在临床和放射学上测试关节活动范围；活动时不应有明显阻力。如果出现意外阻力，应重新检查和调整铰链的位置和对准，但****骨针。

5. 术后治疗:

• • 早期活动： 铰链式固定架的主要目标是尽早恢复全范围的关节活动。如果患者能够耐受，应在物理治疗师的指导下，术后立即开始主动和被动活动锻炼，包括缓慢的拉伸。
• • 临时锁定： 在高度不稳定的情况下，可暂时锁定活动固定架（例如，在肱骨和尺骨钉之间用一根纵向杆连接）。一旦松开静态连接元件，即可开始（辅助）物理治疗，以防止术后僵硬和肌肉萎缩。
• • 固定架留置时间： 静态外固定架通常保留至*终治疗。活动固定架通常保留4到8周。
• • 钉道护理： 在整个治疗期间，充分的钉道护理对于预防并发症至关重要。这包括保持穿刺部位清洁，用盐水或消毒液清除结痂/渗出物，并定期进行清洁。一旦引流停止，通常不需要敷料。应指导患者或护理人员掌握清洁程序。
• • 监测： 建议定期进行放射学随访，以检查固定架的轴向位置。钉道感染应进行药物治疗（如使用抗生素）。如果骨针松动或感染，应将其拔除，并在健康位置放置新的骨针，必要时进行清创。感染的钉道在进行*终内固定前需要愈合。
• • 固定架的拆除： 在确认稳定性足够后，通常可以在门诊拆除固定架，无需额外麻醉。

潜在风险和并发症

尽管外固定有其益处，但仍存在并发症风险：

• • 与骨针相关的并发症： 包括软组织刺激、松动、骨针错位或断裂、感染（钉道感染）和增生性瘢痕。钉道感染很常见，但通常通过局部换药和抗生素可以解决。
• • 与手术相关的并发症： 如损伤神经和血管（尤其是桡神经）。
• • 术后并发症： 可能包括关节周围钙化/异位骨化、二次复位丢失、持续性不稳定、骨炎/骨髓炎、持续性疼痛和活动受限。铰链与肘关节旋转轴对准不准确会显著增加关节内压力并导致不匹配，从而增加并发症风险。
• • 总体并发症发生率： 与铰链式外固定架相关的总体并发症发生率可能很高，一些研究报告的比率在37%到57%之间。然而，在由专门从事肘关节手术的医生或单一外科医生进行的研究中，并发症发生率可能较低（例如26%或23%）。医生的经验被认为有助于降低并发症率，这表明将这些手术集中处理可能是有益的。
• • 功能预后： 需要外固定的患者通常其肘关节活动范围和功能预后比不需要的患者差，这往往是由于其初始损伤的严重性和复杂性所致。使用外固定架的患者平均活动弧度可能小于公认的100°功能活动弧度（即屈曲30°至130°）。
• • 技术要求： 安装铰链式外固定架是一项技术要求高的手术，尤其是在确定精确的旋转中心方面。即使对于经验丰富的外科医生来说，旋转和平移误差也很常见。