高龄髋部骨折患者术后谵妄，*重要的的不是用药，而是做这些

来源：内固定学习平台

我们不应该将其视为良性的“一过性糊涂”，它是急性脑功能障碍甚至衰竭，是老年患者术后*常见、*严重的并发症之一，发生率高达20%-65%。它直接与死亡率升高、功能恢复差、住院时间延长和长期认知下降挂钩。

谵妄的发生不是单一原因，而是“多因素”叠加的结果。我们可以用一个“易损性-应激”模型（或“二次打击”模型）来理解：

A. 易感因素 (Predisposing Factors) - 患者的基础（**次打击）

这些是患者入院时就存在的“易燃”状态，决定了他们发生谵妄的“阈值”有多低。

• *强的预测因素：既往认知功能障碍（如痴呆或MCI）。

• 其他主要因素：
• 高龄： 尤其是 > 80岁。
• 衰弱（Frailty）： 功能状态差，依赖他人照护。
• 营养不良： 低BMI (<20) 或低血清白蛋白。
• 多重合并症： 如高ASA分级、心衰、卒中史。
• 感官障碍： 视力或听力受损。

B. 诱发因素 (Precipitating Factors) - 围手术期的“打击”（第二次打击）

这些是我们在围手术期施加给患者的“压力”，是点燃谵妄的“火花”。

• 术前等待时间过长： 这是可控且关键的因素。等待超过48小时，患者在疼痛、焦虑、睡眠剥夺和固定不动中累积了大量风险。

• 疼痛控制不佳： 疼痛是强烈的生理应激源。

• 药物：尤其是抗胆碱能药物和苯二氮卓类药物（BZD）。

• 生理紊乱：
• 感染： 尤其是尿路感染 (UTI) 和肺炎。
• 电解质紊乱： 如低钠血症。
• 缺氧、脱水、贫血。

• 环境因素： ICU入住、睡眠剥夺（夜间频繁打扰）、使用约束带、导尿管。

谵妄的核心特征是急性起病、病程波动，并伴有注意力和意识障碍。

临床上我们必须认识到谵妄的三种亚型，这一点至关重要：

1. 激越型 (Hyperactive)： 这是大家*熟悉的“闹腾”。患者表现为烦躁、激动、攻击性、甚至幻觉。*容易被识别。
   
   
2. 低活动型 (Hypoactive)： 这是*常见、*容易被漏诊、且预后*差的类型。患者表现为嗜睡、反应迟钝、淡漠、少言寡语。*易被误认为是“术后乏力”或“抑郁”。
   
   
3. 混合型 (Mixed)： 上述两种状态交替出现。

循证TIPS： 临床诊断的金标准工具是CAM (Confusion Assessment Method, 意识模糊评估法)。它简单、高效，经培训的护士即可在床边完成，是实现标准筛查、对抗漏诊（尤其是低活动型）的利器。

这是问题的核心。基于当前***别的证据，我们的核心策略是：预防重于治疗。高达40%的谵妄是可以预防的。

A. 预防 (Prevention) - 循证标准

1. 什么有效？（标准方案）

多模式、非药物干预包 (Multi-component, non-pharmacological bundles) 是**被证实有效的预防策略。

***的模型是HELP (Hospital Elder Life Program, 医院老年生命计划)，它通过标准流程同时干预多个风险因素：

• 定向与认知：保证病房有日历、时钟；工作人员和家属频繁进行语言重塑定向。
  
  
• 睡眠促进：保护夜间睡眠（减少噪音、灯光，集中夜间操作），避免使用安眠药。

• 早期活动：术后尽早（如24h内）在耐受下开始床上及下地活动（PT/OT介入），打破“卧床”的恶性循环。
  
  
• 感官支持： 确保患者戴上自己的眼镜和助听器。

• 水化与营养： 避免脱水和营养不良。

• 疼痛管理： 采用多模式镇痛，减少阿片类药物用量。
  
  
• 医源性因素管理： 尽早拔除不必要的导管（尤其是尿管），预防便秘。

2. 什么无效？（破除误区）

药物预防是无效的。 循证医学证据明确显示：

• 抗精神病药（如氟哌啶醇）： 多个RCT证实，预防性使用氟哌啶醇不能降低谵妄的发生率。
  
  
• 褪黑素 (Melatonin)： 同样，RCT显示预防性使用褪黑素也无效。

• 胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）： 不仅无效，甚至可能增加死亡率。

B. 治疗 (Management) - 一旦发生

一旦诊断谵妄，必须将其视为医疗急症。

**步：寻找并逆转病因（*重要的治疗）

立即启动“谵妄排查”，寻找并处理潜在的诱因。可以使用 "I WATCH DEATH" 等助记词来排查：

• Infection (感染)
• Withdrawal (戒断)
• Acute Metabolic (急性代谢紊乱)
• Trauma (创伤)
• CNS pathology (中枢神经病变)
• Hypoxia (缺氧)
• Deficiencies (营养缺乏)
• Endocrinopathies (内分泌)
• Acute Vascular (急性血管事件)
• Toxins or Drugs (毒物或药物)
• Heavy Metals (重金属)

第二步：非药物管理（一线治疗）

这是治疗的基石。

• 环境支持： 安静、灯光柔和、家人陪伴、安抚和重塑定向。

• 行为管理： 采用"T-A-DA" (Tolerate, Anticipate, Don't Agitate) 原则。

• 避免约束：物理约束带会加重谵妄，延长其持续时间，并导致继发伤害，应*力避免。

第三步：药物管理（*后手段）

药物不能治疗谵妄本身，它**的目的是在非药物手段失败时，控制那些对患者或他人构成严重安全威胁的严重激越症状。

• 原则： "Start Low, Go Slow" (低剂量起始，缓慢加量)，*短时间使用。

• **药物：小剂量非典型抗精神病药（如利培酮0.5mg, 奥氮平2.5mg）。

• 严格禁忌：绝对避免使用苯二氮卓类药物（如地西泮、劳拉西泮）！ 它们会加重或诱发谵妄（**的例外是酒精或BZD戒断引起的谵妄）。