来源：欣笔骨科

胫骨平台骨折的现代理念

锁定钢板不改变治疗原则，只是让原则更容易落地

该综述梳理胫骨平台骨折的流行病学、评估体系、三套主流分型，阐述分期处理、入路选择、内固定策略。研究者指出锁定钢板等新型植入物并未改写胫骨平台骨折的核心治疗原则，仅提升原则执行的可靠性；双髁复杂骨折常需联合入路，术后早期活动、重视膝关节完全伸直对功能结局至关重要。

胫骨平台骨折可从简单外侧劈裂损伤，演变至致残风险很高的复杂双髁损伤，对高年资与低年资外科医师均构成挑战。损伤机制与骨折形态的细致研判是术前规划的基础。软组织评估、完备影像学检查不可或缺，为解析骨折架构、制定手术方案提供依据。治疗目标为及时、准确复位与固定。近十年手术入路的选择以骨折形态作为主要依据。复杂双髁骨折*常采用前外侧联合后内侧切口行钢板内固定。术后早期活动，尤其重视膝关节完全伸直，是获得良好功能结局的必要条件。

胫骨平台骨折占全部骨折的1.3%，男性发病多于女性。患者分为两大群体：中青年中高能量损伤，多来自机动车事故、高处坠落；老年骨质疏松人群，由平地跌倒这类低能量损伤导致。高处坠落病例常合并跟骨骨折、胸腰段脊柱骨折，多数病例损伤孤立。儿童、骨骺闭合前青少年该损伤少见。受伤诱因52%为交通伤，17%为坠落伤，5%为运动损伤。美国统计提示该损伤更多累及左膝。双髁、粉碎亚型占胫骨平台骨折20‑40%。损伤机制包含侧向折弯力、下肢轴向压缩力，或二者联合。尸体膝关节试验使用1600‑8000lb递增载荷，可以复现临床所见骨折形态。

损伤评估

初始评估需要梳理致伤机制，排查合并损伤，解析骨折特征。高能量损伤常合并其他骨与实质脏器损伤。按照创伤急救原则优先排除危及生命、危及肢体的伤情，之后再处理骨折。细致记录肢体神经血管状态，远端脉搏存在并不能排除动脉损伤。围手术期持续神经血管监测，警惕骨筋膜室综合征、迟发性动脉内膜撕裂。

开放骨折早期使用抗生素可降低感染率。抗生素选择参考污染微生物；一般**代头孢菌素覆盖革兰阳性菌；机动车污染伤口加用氨基糖苷；农场环境损伤追加抗厌氧菌药物。伤口清创包扎，预防性破伤风处置。

低能量损伤不属于急症，可完善影像检查，等待软组织肿胀消退再干预。高能量损伤往往需要更紧急处置，常先行跨关节外固定、软组织清创、筋膜室切开减压，二期影像评估后再做确定性内固定。

影像学是损伤评估与手术规划的重要组成。基础至少获取膝关节正位、侧位X线；计算机断层扫描（CT）解析骨性结构；怀疑韧带等软组织损伤时行磁共振成像（MRI）。高能量损伤要高度警惕血管损伤，怀疑肢体灌注异常，完善血管超声或者血管造影。

骨折分型

文献广泛使用三套分型系统：AO‑OTA分型、Schatzker分型、Moore骨折‑脱位分型（图1）（图2）（图3）。

图1. AO胫骨平台骨折分型。

AO‑OTA（Müller）采用字母数字编码。A型为关节外骨折；B型部分关节内骨折，部分关节面仍和骨干相连；C型完全关节内骨折，关节骨块与骨干完全分离。每一大类继续细分1‑3亚组，描述粉碎程度。C型进一步细分C1关节简单干骺端简单；C2关节简单干骺端粉碎；C3关节面粉碎。复杂C3再细分为C3.1外侧粉碎，C3.2内侧粉碎，C3.3内外双侧粉碎。

图2. Schatzker分型（1979）。

Schatzker分型在北美使用广泛，基于94例胫骨平台骨折建立，一共六型，骨折分型数字越高，预后趋向更差。I型外侧平台简单劈裂；II型外侧劈裂合并塌陷；III型外侧平台单纯中央塌陷；IV型内侧平台骨折；V型双髁骨折，呈倒Y形态；VI型平台骨折合并干骺‑骨干完全分离。

图3. Moore膝关节骨折‑脱位分型。

Moore分型针对膝关节骨折‑脱位，一共五型，帮助判断不稳定程度与合并损伤。I型内侧平台冠状面劈裂向远端移位；II型整个髁部骨折，骨折延伸至髁间嵴对侧；III型边缘撕脱骨折，神经血管损伤发生率高；IV型边缘骨折远端移位或者嵌压粉碎，常合并侧副韧带损伤；V型四部分骨折，胫骨髁间嵴和骨干、髁部分离，常伴随血管损伤。

初始处理

软组织保护是胫骨平台骨折治疗成功的基础。致伤能量决定软组织损伤程度，也决定整体处理路径。显著肿胀、皮下瘀斑会造成恶劣手术环境，早期手术容易出现切口裂开、感染。需要临时稳定、冰敷、抬高患肢，等待软组织条件趋于平稳再行确定性手术。开放骨折需要及时清创、临时固定，延迟一期闭合或者植皮，之后做确定性固定。

移位轻微骨折、活动需求低或者麻醉高风险患者，可以采取非手术治疗。膝关节支具或者长腿石膏制动；短期卧床抬高冰敷；之后6‑8周拐杖非负重活动；全程开展深静脉血栓预防。根据骨折形态，4‑6周之后可以启动部分膝关节活动度练习。

手术干预指征：关节内台阶或者分离大于2 mm；干骺端显著移位、成角大于5°；开放损伤；血管损伤；需要稳定的合并韧带损伤。手术选项包含经皮螺钉、切开复位钢板内固定、跨关节或者环形外固定架、一期全膝关节置换。

文献记录胫骨平台骨折合并软组织损伤并不少见。30例病例队列56%存在软组织合并伤，内侧副韧带损伤占20%，外侧副韧带3%，半月板20%，腓总神经3%，前交叉韧带10%。MRI评估显示即便是移位轻微、选择保守治疗的骨折，依旧可以达到90%伴随软组织损伤，其中80%半月板撕裂，40%韧带损伤。

AO‑C3这类复杂骨折，皮肤软组织损伤尤为关键。开放骨折采用Gustilo分型，该分型主要在手术室完成，急诊可做初步评估，指导早期处置。软组织损伤重的病例普遍采用分期策略，等待软组织条件改善再做确定性内固定。

严重软组织损伤、开放骨折，优先使用临时跨关节外固定。实现骨骼临时稳定，维持肌肉‑韧带生理张力，完成部分骨折复位，尤其复杂骨折恢复肢体长度。股骨前方置入2枚螺钉，或者选择股骨外侧置钉，降低股四头肌损伤、瘢痕粘连风险；胫骨前方2枚螺钉，置钉位置避开后续确定性内固定手术切口。连接杆跨过膝关节，膝关节维持屈曲10‑15°。夹具保证稳定，同时不能干扰后续影像复查。确定性手术时机依靠软组织状态判断，一般不超过3周，超过之后钉道感染风险上升，早期骨痂形成造成复位难度增加。

部分情况可以将外固定（Ilizarov或者混合构型）作为*终治疗手段，多用于软组织损毁严重需要皮瓣覆盖，或者存在内固定禁忌。AO‑C3关节面严重粉碎一般不适合以外固定作为*终方案，开放处理关节面之后使用外固定，会提升关节穿透、关节内感染风险。部分文献对高龄低活动需求患者，针对严重粉碎关节损伤提倡一期关节置换。

高能量平台骨折必须警惕骨筋膜室综合征。83例C3骨折队列，14%发生骨筋膜室综合征。怀疑该并发症，尽早筋膜切开减压。临床判断为主，可辅以筋膜室测压，骨筋膜室综合征属于急诊手术，防止肢体**缺血损伤。

手术入路

近十年手术入路选择以骨折形态作为主要依据。传统前正中切口因为切口并发症发生率高，现已很少使用。*常用为前外侧入路与后内侧入路，双髁骨折时常联合使用。部分骨折形态需要俯卧位后方入路，该入路技术门槛更高，神经血管并发症风险更高。

前外侧入路为多数内固定手术**。切口沿股骨远端轴线上，靠近外侧关节线，至Gerdy结节前方，再向远端走行，胫骨嵴外侧0.5‑1 cm，呈慵懒S形。切开髂胫束，显露Gerdy结节骨膜。向远端剥离牵开胫骨前肌，前方保留筋膜袖方便闭合。半月板下关节囊水平切开，切断冠状韧带。损伤时常造成半月板自平台抬起，使用2.0 PDS缝线、血管钳向上牵引保护半月板。冲洗骨折，显露骨块。逐步抬高塌陷骨块，重建平台高度。高能量损伤复位后常残留骨缺损，需要自体骨或者骨替代物填充。Schatzker III型单纯塌陷，需要在胫骨前外侧开皮质窗，从下方用冲头抬起关节面，缺损区植骨，皮质窗骨块复位再行固定（图6）。

图6. 前外侧入路，半月板下关节切开，显露外侧平台。

关节高度重建至关重要，术后外侧平台可以发生再次塌陷。关节面粉碎伴随软骨实质缺损，单纯植骨填充后依靠纤维软骨愈合；大缺损可采用骨软骨异体移植，供骨优先取自股骨髁嵴或者腓骨头近端，该操作多为延期实施。

复位之后螺钉或者钢板维持位置。关节周围锁定钢板，近端多枚锁定螺钉形成排筏支撑关节面，同时支撑胫骨近端外侧壁，钢板向远端延伸获得足够固定。骨折*远端以远，至少固定6层皮质（即3枚双皮质螺钉）。抬高的半月板向下复位，可以利用钢板近端孔或者关节囊残留袖做缝合。髂胫束、胫骨前肌、深筋膜尽量覆盖钢板，降低感染风险。可选择性短期放置引流。

病例1：48岁男性，梯子坠落，Schatzker II、AO41‑B3，采用前外侧传统钢板技术。使用靠近软骨下骨的克氏针抬升塌陷骨块并提供支撑（图4）（图5）（图7）（图8）。

图4. 病例1，术前X线、三维CT重建。

图5. 病例1，术中透视显示螺钉与克氏针位置。

图7. 病例1，术后即刻影像检查内植物位置。

图8. 病例1，术后6个月正侧位，平台复位维持，克氏针存留。

复杂双髁骨折，内侧平台重建常需要额外内侧入路，后内侧入路应用较多（图9）（图10）（图11）（图12）。

图9. AO描述的后内侧入路解剖示意。

图10. 后内侧入路解剖示意续图。

图11. 后内侧入路解剖示意续图。

后内侧入路存在多种解剖窗口，*常用内侧腓肠肌与半膜肌间隙；可牵开腘肌；在内侧副韧带与后斜韧带之间分离。骨膜下剥离，抬起腘肌、比目鱼肌，显露胫骨后外侧膨隆。也可选择半膜肌与鹅足间隙进入，切断鹅足可以进一步改善显露。

后内侧重建传统使用内侧支撑钢板，联合外侧关节周围锁定钢板（图13）。后内侧骨块对膝关节稳定性意义重大，将骨块远端尖刺卡入干骺端实现复位，这是支撑钢板获得稳定的关键点。一般使用刚性3.5 mm钢板，作为抗滑移或者支撑装置。内侧平台粉碎，新一代专用内侧锁定钢板，可自内侧提供排筏支撑螺钉。

图12. 胫骨平台表面体表解剖与切口定位。

图13. 支撑钢板放置位置示意图。

图14. 双髁骨折采用前外侧联合后内侧双入路。

无论何种入路，都需要保护软组织。缩小分离范围，保留稳定结构，提升整体固定稳定性。双髁骨折采用前外侧联合后内侧入路为目前主流方案（图14）。联合入路手术，一般先安放后内侧钢板，之后做外侧固定，置钉规划避免内侧螺钉干扰外侧螺钉轨迹。

Barei报道83例AO‑C3双髁骨折，采用前外侧联合后内侧双钢板；42例先行临时外固定。8%患者因非感染严重并发症接受二次手术；19例取出内固定；19%发生深静脉血栓；深部切口感染8%，浅表切口感染10%。41例完成随访，平均随访59个月，肌肉骨骼功能评估（MFA）问卷提示放射学关节复位满意和主观功能结局存在相关性。

直接后方入路技术难度高于前外侧、后内侧。多数骨折通过前外侧联合后内侧入路可完成复位固定。直接后方入路需要松解牵开腓肠肌内侧头，部分骨膜下剥离腘肌，保留腓肠肌内侧头、半膜肌。膝关节过伸配合轴向牵引复位后内侧骨块，之后拉力螺钉、支撑钢板固定。Lobenhoffer描述俯卧位直接后方入路，处理不稳定后内侧骨折‑脱位，减少软组织剥离，实现复位与钢板放置。

复杂双髁骨折的综合要点

复杂骨折需要完善术前评估与规划。根据软组织条件选择分期手术，确定性手术放在伤后5‑14天。入路选择取决于骨折形态，一侧骨块移位小可采用单侧入路，更多情形选择后内侧联合前外侧。后内侧角骨块常常是决定长期膝关节稳定的关键骨块。术中关节面解剖复位是核心，同时恢复力线与旋转对位。关节周围锁定钢板可以降低二次移位概率。

术后尽早开展活动度训练；术后1‑2天可以启动持续被动活动（CPM），活动范围逐步加大。依据固定稳定程度、软组织状态，6‑12周部分负重。获得良好功能结局，必须实现膝关节完全伸直，康复流程早期就要针对伸直缺失做干预。

病例2：34岁女性，低能量运动损伤，Schatzker II、AO41‑B3，传统钢板技术（图15）（图16）（图17）（图18）。

图15. 病例2，术前CT三维重建。

图16. 病例2，术中影像，螺钉排筏支撑效应。

图17. 病例2，术后即刻影像，膝关节屈曲10‑15°。

图18. 病例2，术后6个月，复位维持，膝关节活动充分。

病例3：48岁女性，机动车事故，Schatzker VI、AO41‑C3，分期治疗（图19）（图20）（图21）（图22）（图23）。

图19. 病例3，Schatzker VI/AO41‑C3，术前X线及CT影像。

图20. 病例3，初始外固定架处理，克氏针位置维持力线、软组织管理。

图21. 病例3，术中，克氏针临时维持复位；后内侧使用2块3.5 mm支撑钢板。

图22. 病例3，术后即刻，复位良好，钢板与排筏螺钉位置。

图23. 病例3，术后6个月，复位维持，膝关节活动优良。

病例4：37岁女性，重物砸伤，Schatzker VI、AO41‑C3，合并T4/T5脊柱骨折，分期手术，伤后第10天行确定性手术（图24）（图25）（图26）（图27）。

图24. 病例4，术前X线与CT，CT清晰显示粉碎程度。

图25. 病例4，术中，外侧钢板放置；PDS缝线牵引半月板待缝合。

图26. 病例4，联合入路完成平台重建术后影像。

图27. 病例4，术后6个月，复位维持，膝关节功能良好。

该综述作者总结，锁定钢板这类新固定技术，没有改变胫骨平台骨折的基础治疗原则，只是让这些原则可以更加可靠地落地。从简单外侧劈裂，到高致残风险的复杂双髁损伤，损伤评估、软组织保护、解剖复位、早期活动依旧是核心。

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