JAAOS｜股骨转子下骨折：通用治疗原则与手术策略分步解析

2026-09-07

来源：骨科青年

股骨转子下骨折（AO/OTA 32型）是指小转子基底以远5cm范围内的股骨骨折，是公认的难治性骨创伤。该骨折区域处于相对缺血区域，骨不连风险高；此外，该处骨折多为高暴力损伤，骨折粉碎，在髋部及股骨肌肉的牵拉下骨折移位大，复位及固定较为困难。有研究表明：股骨转子下骨折骨不连发生率为4%-5%，畸形愈合率为10%-15%。

转子下骨折的并发症常为多因素介导，但多以生物力学因素占主导。转子下区域生理受力特点为内侧高压应力、外侧高拉应力，因此需坚强稳定内固定，同时严格避免内翻畸形复位，为骨愈合创造良好力学环境。骨折粉碎程度与复位质量对转子下骨折愈合起决定性作用。

注意：内翻畸形复位会进一步放大外侧高拉应力，大幅提升手术失败风险；同理，后内侧骨皮质粉碎导致支撑缺失，会使内固定承受应力显著升高，同样易诱发内固定失效。

本期介绍JAAOS近期文献，关于微创复位股骨转子下骨折的治疗原则，重点围绕患者体位摆放、理想入钉点、扩髓轨迹、股骨近端干骺端髓内钉置放四大维度，讲解股骨近端骨块术前预处理操作。分享供骨科医生参考：

一、通用治疗原则

（一）转子间骨折的致畸力量

掌握股骨近端局部解剖与畸形力学原理，是开展微创复位的基础。转子下骨折近端骨块典型畸形：屈曲、外展、外旋。但骨折粉碎会改变近端骨块受力模式；尤其大/小转子移位骨折可削弱上述畸形作用力。若骨折未累及转子区域：髂腰肌止于小转子，产生强大屈曲力矩；臀中肌、臀小肌止于大转子，产生外展力矩，二者叠加*易造成内翻复位不良：

外旋畸形由股骨短外旋肌群（梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌、股方肌）止于股骨粗线、内收肌结节产生；相较于外展、屈曲畸形，外旋对手术操作影响更小，但术中仍需评估纠正。其余肌群作用力同样不可忽视：内收肌群牵拉远端股骨干内移；所有跨骨折肌群共同牵拉造成肢体短缩。充分掌握上述力学原理，术者可针对性对抗髋周肌群畸形力，优化复位效果。

（二）骨折形态

转子下骨折骨折形态个体差异*大，术者必须掌握骨折形态，依据损伤特点个体化制定手术方案；重点区分转子下骨块与股骨近端是否连续，或该区域是否完全粉碎。若转子下骨皮质与近端骨块连续，扩髓不足会形成骨性阻挡，诱发畸形：外侧皮质扩髓不充分会形成骨性占位，造成内翻畸形；内侧皮质扩髓不足则诱发外翻畸形；矢状面完整皮质扩髓不当也会出现前后成角畸形。

内侧皮质为高压应力承载区域，一旦粉碎，内固定植入物应力负荷大幅升高，内翻失效风险显著增加。转子下区域皮质完全粉碎、无皮质接触时，手术难度进一步提升，包括肢体长度、力线精准判断。术中维持解剖力线或轻度外翻力线，可降低髓内钉承受的弯曲应力；同时髓内植入物坚强固定，可持续对抗应力直至骨性愈合。

二、患者体位

多种体位均可用于转子下骨折手术，体位摆放核心作用：抵消畸形作用力、为扩髓与植入物置入创造操作通路。临床常用体位：可透视手术床仰卧位、可透视床侧卧位、骨折牵引床仰卧位。

（一）可透视床仰卧位

♬ 该体位的优势：术前准备简便，术中可同期处理合并损伤；可维持脊柱保护体位，无需变换体位即可处理绝大多数合并伤；健侧股骨便于术中透视对照，评估肢体长度、旋转对位。

患侧髋部略微移出手术床边缘，暴露入钉点；健侧髋放置髋部支撑垫维持体位，避免导针、置钉时手术床遮挡透视视野。**先行定位入钉点，再安装骨牵引针：可**化患肢内收，充分暴露入钉位点。入钉点确定后，骨牵引针避开髓内钉预期通路，可置于股骨远端前方或胫骨近端，牵引装置从手术床末端伸出。可透视三角垫可抬升股骨干，匹配屈曲的近端骨块，同时改善髋关节侧位透视成像质量。

▲ 图示A：未放置三角垫仰卧位，透视可见屈曲畸形；B：患肢垫三角垫，股骨干与屈曲近端骨块复位改善；C、D：透视证实三角垫可纠正屈曲畸形。

（二）侧卧位

♬ 该体位的优势：大腿可自然屈曲，代偿股骨近端屈曲畸形。

§ 缺点：体位摆放、二次调整耗时，透视成像受限；脊柱损伤需严格制动患者禁用。该体位不影响骨愈合率、手术时长与复位质量，是有效备选方案。

（三）牵引床仰卧位

♬ 该体位的优势：大多数术者熟悉的体位，牵引操作方便、有效。

§ 缺点：不适用于多发伤患者；患肢术中操作空间受限；腓侧支撑垫易诱发内翻畸形；大腿粗壮患者，支撑垫造成的畸形会进一步加重复位不良。

三、入钉点与扩髓轨迹

转子下骨折髓内钉固定中，股骨近端预处理是复位成功的关键。偏内侧入钉点+规划合理的扩髓 / 置钉路径，可直接矫正成角畸形。若入钉点偏外侧，髓内钉与外侧皮质相抵，会强制形成内翻复位不良。大转子入路、外侧入路髓内钉自带近端冠状弯角，配合偏内侧入钉点，可辅助冠状面复位。

“转子型入点” 入路更偏前方，冠状面与梨状窝对齐；使用近端外侧弯曲的大转子/外侧入路髓内钉时，搭配偏内侧入钉点会产生外翻力矩，同时股骨近端形成由内向外的置钉通道。只要采用偏内侧入钉点、规范规划扩髓轨迹，梨状窝入路、大转子入路、外侧入路髓内钉均可成功治疗此类骨折。

同所有干骺端长骨骨折一致，髓内钉远端受股骨干约束，必须精准置于干骺端内；因此股骨近端扩髓轨迹是打造理想置钉通道的核心。标准理想入钉点可形成**扩髓路径：冠状面由内向外、矢状面由后向前，适配绝大多数骨折分型。

▲ 图示A：冠状面由内向外入钉轨迹；B：矢状面由后向前入钉轨迹；C、D：术后*终髓内钉位置对照。

注意：需根据骨折形态反向调整扩髓方向，若股骨近端内侧、后侧皮质完整，扩髓方向需朝向内侧、后侧完整皮质。

下文将介绍各类微创预处理股骨近端、实现理想复位的操作技术。

四、主动诱导畸形复位技术

无需额外切口，通过人为制造目标力线畸形改善复位效果。人为诱导畸形可使扩髓导针贴合目标皮质，实现定向扩髓。举例：人为制造骨折端外翻畸形，导针会被牵拉贴合股骨近端外侧皮质。操作方式：患肢外展形成外翻力矩；骨折体表区域放置骨锤作为支点，或使用辛迪斯F型器械辅助制造畸形，优先扩髓外侧皮质，为后续精准复位创造条件。

仅依靠本技术通常复位不足，因为畸形多为多平面复合畸形，扩髓钻会沿皮质表面滑脱，无法完成定向扩髓；但将该技术与其他强力复位工具联合使用，可打造理想髓内钉通道。

五、推/拉式辅助复位器械

多种器械可经小切口操控股骨近端骨块，实现定向扩髓：

单皮质斯氏针、球形顶棒、Cobb骨撬、骨锤等推顶器械，经微小切口操控近端骨块临床应用广泛。这类器械可精准、强力诱导畸形，使扩髓钻贴合需要打磨的皮质区域。

骨撬：顶推近端骨块前侧皮质，矫正屈曲畸形效果突出；也可制造外翻畸形，但易沿皮质表面滑脱。

球形顶棒：放置于股骨近端前外侧，实现多平面复位；**预先钻孔固定顶棒尖端，防止滑脱造成医源性损伤。

单皮质斯氏针：操控性*强，可作为操纵杆内收近端骨块，充分暴露入钉点；扩髓、置钉过程中需部分回退斯氏针，避免挤压扩髓钻、髓内钉诱发畸形。也可将斯氏针置于髓内钉预期通道后方，矢状面阻挡矫正屈曲畸形，同时辅助外翻矫正。

骨钩：可牵拉扩髓杆贴合股骨近端外侧皮质，实现定向扩髓；该技术联合上述器械对非典型股骨骨折疗效确切。若转子下区域存在内侧骨棘，骨钩可牵拉内侧骨棘贴合扩髓钻与髓内钉，完成复位。

六、阻挡克氏针

多器阻挡辅助复位是髓内钉固定优化复位的安全、高效方案，可采用螺钉、钻头、克氏针实施阻挡。该技术原理：依靠近端临时阻挡结构约束植入物完成骨折复位，而非先复位再置入内固定。克氏针强制扩髓钻、*终髓内钉停留在股骨近端干骺端目标位置，间接实现解剖复位。

举例：常见骨折形态中股骨近端外侧、前侧皮质完整，在内侧、后侧各置入1枚阻挡克氏针，可阻止扩髓钻、髓内钉沿阻力*小通道滑动，强制打磨外侧、前侧皮质。

扩髓过程中阻挡克氏针还可充当操纵杆诱导畸形；扩髓完成后，克氏针持续约束髓内钉，使其在股骨近端干骺端精准就位。骨质疏松、髓腔宽大患者术后存在骨折再移位风险，内固定完全置入后可将阻挡导丝更换为螺钉规避该问题。

注意：阻挡克氏针存在在缺陷，扩髓钻摩擦导丝会使其旋转、向对侧软组织移位。解决办法：克氏针尖端嵌入对侧皮质（不穿透），扩髓全程手持固定导丝；若近侧皮质粉碎，仅尖端锚定对侧皮质的单皮质克氏针仍可发挥复位作用。

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