手术技巧｜拇外翻的外科治疗与术后影像学评估

来源：足踝一昇

拇外翻是临床非常常见的前足三维复杂畸形，普通人群患病率可达23%‑35.7%。它并不是简单的大脚趾向外偏斜，而是**跖列的三维畸形：

畸形由解剖、生物力学、韧带肌肉、外部因素多因素共同作用。高跟鞋、窄鞋头鞋子会加重畸形，但并非原发致病因素；遗传、**跖骨形态、韧带松弛同样扮演重要角色。正因病因复杂，至今没有 “万能手术方案”，需要个体化诊疗。

术前必须结合负重位X线+临床综合评估，不能只看角度，优先评估关节状态，再参考角度参数制定手术策略。

核心评估指标

图示拇外翻治疗中的**跖列关节融合术。a **跖趾（MTP）关节融合术适用于晚期**MTP骨关节炎（Coughlin和Shurnas 3–4期或Kellgren–Lawrence 3–4级），无论角度畸形严重程度如何。该手术旨在缓解疼痛并恢复**跖列的负重功能。b, c Lapidus跗跖（TMT1）关节融合术适用于跗跖复合体不稳或骨关节炎的病例。b 图示关节面准备，从**跖骨基底和内侧楔骨切除软骨。c 展示**跖列排列矫正后使用内部螺钉固定的TMT1关节融合术固定。

图示用于拇外翻矫正的骨干**跖骨截骨术（侧位）（f–h）。骨干截骨术适用于不存在不可保留关节疾病且无跗跖（TMT）不稳的中至重度畸形。它们允许**跖骨的多平面矫正，并精确控制排列。从放射学角度看，它们通常建议用于中间IMA值，约15°至19°。本图展示主要骨干截骨技术：f Scarf截骨术，一种Z形截骨术，允许远端骨块的控制性外侧平移，在更严重的畸形中常与Akin截骨术联合；g 延长Chevron截骨术，一种延伸至骨干的细长V形截骨术，允许跖骨头外侧平移并内固定；h Ludloff截骨术，一种斜行骨干截骨术，通过围绕内固定硬件旋转和平移实现矫正。这些技术常与内侧骨赘切除术和外侧软组织松解相关。拇外翻治疗中的近端**跖骨截骨术（i–l）。近端**跖骨截骨术在跖骨基底进行，距跗跖关节约1–2 cm，主要适用于关节可保留且无TMT不稳的中至重度畸形。它们允许跖骨间角的实质性矫正，尤其是在显著增加时（约>15–19°，视病例而定）。本图展示主要近端技术：i 近端新月形截骨术（凸面新月形截骨术），j 近端Chevron截骨术，k 近端开放楔形截骨术，l 近端闭合楔形截骨术。这些技术通常与内侧骨赘切除术和外侧软组织松解联合，使用内固定（螺钉、针或钢板）稳定。

图示远端软组织手术。内侧关节囊（蓝色）。内侧骨突（黑色箭头）。在内侧，拇展肌腱（绿色）止于内侧籽骨和内侧关节囊韧带结构。在外侧，拇收肌的斜头（Ado，红色）和横头（Adt，红色）止于外侧籽骨和拇趾近节趾骨基底。拇短屈肌（FHB）的外侧头（FHBl，橙色）和内侧头（FHBm，黄色）止于相应的籽骨。远端软组织手术常与跖骨截骨术或TMT关节融合术联合，旨在通过松解挛缩和重新拉紧MTP关节周围结构来矫正拇外翻。技术上，该手术包括以下步骤：a 外侧步骤，包括松解挛缩结构（内收肌腱、深横韧带和关节囊）和肌肉再平衡；b 内侧步骤，包括关节囊切开术、内侧骨突切除术和关节囊修复以重新排列拇趾。目标是恢复关节平衡，同时避免可能导致拇内翻的过度剥离。

手术策略简表

软组织松解多作为骨手术的辅助手段，很少单独使用。

图示a 合并跖内收的拇外翻患者的临床评估。b, c 左足和右足的负重位正位（AP）X线片。c 改良Sgarlato角的测量。外侧跖骨轴根据以下步骤定义：(a) 在**跖列跗跖关节*内侧点与距舟关节*内侧点之间绘制**条线（橙色线）；(b) 第二条线（蓝色线）连接第五跖骰关节*外侧点与跟骰关节。然后通过连接A线和B线的中点构建第三条线（绿色线）。从该线，在与绿色线成90°处绘制一条垂线（黄色线）。改良Sgarlato角（α）对应于黄色线与第二跖骨纵轴（红色线）之间形成的角度。识别跖内收至关重要，因为它改变了常规拇外翻测量的解释。未能识别这种畸形可能导致整体前足排列异常被低估，并基于仅拇外翻角（HVA）和跖骨间角（IMA）产生矫正充分的错误印象，可能促成术后复发。在复杂或临界病例中，WBCT可提供前足排列和旋转畸形的补充三维评估，这些在常规X线片上无法可靠评估。

图示女孩右足的青少年拇外翻。11岁时获得的右足负重位正位（AP）X线片（a）。19岁骨骼成熟后进行了拇外翻矫正手术（b）。应系统评估持续开放的骨骺，因为未能识别骨骼未成熟可能导致术后复发风险和过早外科矫正被低估。

负重位 X 线仍是术后随访金标准，主要观察：

✅ 畸形矫正角度（HVA、IMA、DMAA）；

✅ **跖骨长度、高度，警惕医源性短缩、抬高；

✅ 籽骨是否复位、跖趾关节匹配度；

✅ 内固定稳定性、有无移位；

✅ 截骨愈合：骨皮质桥接、截骨线逐渐模糊。

愈合时间参考：微创截骨约 13 周愈合；关节融合愈合速度慢于截骨，需要更长随访。

负重 CT（WBCT）的独特价值

普通 X 线是二维成像，无法评估跖骨旋前、籽骨复合体三维旋转，而这正是很多术后疼痛、复发的隐匿原因。WBCT 站立位扫描，模拟生理负重，优势：

⚠️局限：设备普及有限，旋转测量尚无全球统一标准，存在观察者间差异，不能完全替代 X 线常规随访。

图示41岁女性，右足拇外翻。术前负重位正位（AP）（a）和侧位（b）X线片。Scarf和Akin截骨术后随访负重位AP（c）和侧位（d）X线片显示实现愈合和矫正维持。术后WBCT轴位（e）和矢状位（f）重建确认骨性愈合，并提供生理负荷条件下**跖列排列的三维评估。与常规非负重影像学（包括X线片和常规CT）相比，WBCT通过实现机械负荷条件下骨愈合和**跖列排列的更全面评估，提供补充信息。仅依赖常规角度测量可能低估残余排列异常，尽管矫正明显令人满意。

图示同一患者中常规非负重CT、术前WBCT和术后WBCT的比较，说明WBCT在评估三维拇外翻畸形及其外科矫正中的附加价值。跖骨间角（IMA）在术前非负重CT（a）上测量为19°，术前WBCT（b）上为21°，术后WBCT（c）上为11°。跖骨旋前角（MPA）在术前非负重CT（d）上测量为10°，术前WBCT（e）上为15°，术后WBCT（f）上为2°。alpha角在术前非负重CT（g）上测量为9°，术前WBCT（h）上为16°，术后WBCT（i）上为8°。籽骨旋转角在术前非负重CT（j）上测量为17°，术前WBCT（k）上为25°，术后WBCT（l）上为6°。与同一患者中进行的常规非负重CT相比，WBCT更好地显示畸形的三维严重程度，尤其是其旋转成分，并提供术后矫正的更全面评估。这种比较突出了当单独使用常规CT时假阴性解释的可能性，因为缺乏生理负荷可能低估**跖骨旋前和籽骨旋转。相反，两种影像学方式之间的差异应谨慎解释，因为患者定位的变化和当前旋转测量缺乏完全标准化可能导致某些旋转异常的高估（假阳性解释）。总体而言，WBCT提供生理负荷下**跖列排列的综合三维评估，产生对于表征初始畸形和评估外科矫正质量至关重要的补充信息。

图示使用WBCT对Lapidus关节融合术矫正拇外翻前后**跖列旋转进行三维评估。从负重位WBCT采集获得的内侧柱节段性旋转测量。a **跖骨（M1）基底的术前旋转，测量为13°，符合**跖列旋前。b M1基底的术后旋转，测量为5°，显示**跖列旋前的矫正。c 内侧楔骨（C1）的术前旋转，显示3°旋前。d C1的术后旋转，显示10°旋后，说明内侧柱的旋转重新排列。本病例展示了拇外翻外科矫正后内侧柱的三维旋转变化，包括**跖骨旋前的减少和生理负荷下的节段性旋转重新排列。它突出了WBCT相对于常规非负重CT的附加价值，通过能够评估内侧柱内生理负荷下的节段性旋转变化，这在仰卧位进行的常规CT上无法可靠评估。节段性旋转分析在Lapidus关节融合术后特别有价值，其中成功矫正不仅取决于跖骨间角的减少，还取决于**跖列旋转排列的恢复。未能评估这种三维成分可能导致尽管存在持续性残余旋前，但对矫正满意的错误放心解释（假阴性评估）。然而，旋转测量应谨慎解释，因为WBCT当前的局限性，包括关于解剖标志和测量技术缺乏普遍共识，以及报告的与重建方法相关的观察者间变异性。多平面评估和与临床发现的关联对于避免旋转异常高估（假阳性评估）仍然至关重要。

💡读片提醒：术后早期单纯骨髓水肿≠感染；需要同时看到 T1 骨髓信号破坏、脓肿、窦道等，结合临床、实验室结果才能诊断骨髓炎。

图示46岁女性，左足。近端**跖骨基底截骨术和拇趾近节趾骨截骨术后拇外翻复发。负重正位（AP）X线片（a, b）。X线片（a）显示拇外翻复发，主要与**跖列过度活动相关，伴有疼痛和转移性跖骨痛，随后接受Lapidus TMT1关节融合术治疗（b）。与术后即刻X线片的比较对于区分真正复发与初始矫正不足至关重要，因为未能这样做可能导致继发性矫正丢失被低估。

图示负重位X线片上远端跖骨抛物线（Lelièvre抛物线）的评估。通过分析连接五个跖骨头远端关节面的曲线评估远端跖骨抛物线，该曲线应形成单一、平滑、连续的弧线。根据Maestro等人的研究，评估基于两个标准：外侧籽骨中心与第四跖骨头中心的对齐（SM4线）以及外侧跖骨头之间偏移的和谐进展，经典测量第二和第三跖骨头之间约3 mm，第三和第四跖骨头之间约6 mm，第四和第五跖骨头之间约12 mm。叠加在X线片上的曲线说明跖骨抛物线：单一连续弧线表示和谐抛物线，而多个弧线表示跖骨抛物线破坏。a 32岁女性右足负重位X线片，显示和谐的远端跖骨抛物线，具有单一连续弧线、适当的SM4对齐以及外侧跖骨头之间生理性的3、6和12 mm偏移。b 44岁男性左足负重位X线片，拇外翻手术后转移性跖骨痛。第二跖骨过度短缩破坏跖骨抛物线，导致多个跖骨弧线。c 同一患者第三跖骨Weil截骨术后术后负重位X线片，显示和谐的远端跖骨抛物线恢复，重新建立单一连续的跖骨弧线。

图示53岁男性，右足。Scarf截骨术矫正拇外翻术后转移性过载。负重正位（AP）X线片（a）和WBCT轴位重建（b）无结构异常。轴位T1加权TSE成像（c）未显示清楚可识别的骨折线。轴位STIR（d）和冠状位STIR（e）MR图像显示**跖趾关节滑膜炎，伴有第二跖骨和邻近软组织骨髓水肿，符合转移性跖骨痛并发术后生物力学过载继发的应力性骨折。轴位脂肪抑制钆剂后T1加权成像（f）既无显著骨增强也无提示感染的软组织积聚。本病例说明正常X线片和WBCT不能排除有症状的术后并发症。在术后早期，在缺乏T1骨髓替代、脓肿形成或广泛软组织受累的情况下，孤立性骨髓水肿不应解释为感染，从而降低骨髓炎假阳性诊断的风险。

图示a–d 54岁女性。左足Scarf截骨术矫正拇外翻。**跖骨骨折和不愈合：a 负重位正位（AP）X线片，b 矢状位和c 轴位WBCT重建。翻修治疗采用骨缝合术：d 随访负重位AP X线片。e–g 另一患者，51岁女性。右足Scarf和Akin截骨术矫正拇外翻术后状态。继发性骨折伴移位：e 负重位AP X线片，f 轴位和g 冠状位WBCT重建。h, i 62岁女性，右足。h 非负重斜位X线片和i 矢状位WBCT重建。Scarf截骨术后状态，并发不愈合、近端螺钉骨折、钢板移位和**跖骨短缩。未观察到骨移植物的骨整合。这些病例说明WBCT在评估拇外翻术后延迟愈合和不愈合中的补充作用。与常规非负重CT相比，WBCT通过评估生理负荷条件下的骨愈合和**跖列机械稳定性，提供额外信息。它可能揭示在无负荷检查中可能被低估的细微机械不稳、继发性移位或矫正丢失，从而降低翻修手术前假阴性评估的风险。相反，截骨线持续存在或骨桥接不全不应孤立地视为不愈合的诊断，因为这在进行性愈合病例中可能导致假阳性解释。

图示a–c 背屈畸形愈合。a 47岁女性右足WBCT三维容积重建。**和第二跖骨的纵轴分别由蓝线（MT1）和绿线（MT2）表示，根据髓腔骨干轴绘制。这两轴之间的矢状角显示**跖骨抬高8°，符合背屈畸形愈合。这种畸形与Scarf截骨术继发的**跖列短缩相关，并导致严重的转移性跖骨痛。b 负重位侧位和c 正位（AP）X线片。d, e 延迟愈合伴背屈畸形。d 72岁女性右足WBCT矢状位重建。Akin和Scarf截骨术后状态。e 负重位侧位X线片。这些病例说明WBCT在评估拇外翻术后矢状面排列异常中的补充作用。通过提供生理负荷条件下**跖列排列的三维评估，WBCT允许对**跖骨抬高和短缩等畸形进行更全面的评估，这些在常规影像学上可能被低估。仅依赖X线角度测量可能导致生物力学异常的假阴性解释，尽管矫正明显令人满意。相反，仅X线片上明显的矢状面畸形应谨慎解释，因为投影因素可能导致畸形愈合的假阳性诊断。

图示Scarf截骨术和"槽状塌陷"现象。a, b 示意图。截骨术在冠状面的方向决定了跖骨头跖侧平移的程度。a 正确实施的Scarf截骨术示例，保留皮质连续性并维持跖骨高度。b 伴有"槽状塌陷"的畸形愈合外观，对应于皮质骨嵌顿进入近端跖骨干髓腔，导致高度丢失和远端节段相对抬高（虚线）。右足，63岁女性。c–e Scarf和Akin截骨术并发槽状塌陷（皮质塌陷）。c WBCT轴位、d 矢状位和e 冠状位重建显示皮质嵌顿、**跖骨高度丢失和远端骨块矢状面排列异常。本病例说明WBCT在评估Scarf截骨相关畸形愈合中的补充作用。负重条件下的三维评估允许更准确地表征皮质嵌顿、高度丢失和**跖列排列，这些在常规X线片上可能被低估。孤立X线投影上明显的跖骨高度丢失应谨慎解释，以避免槽状塌陷的假阳性诊断，而细微的三维塌陷可能在常规影像学上被遗漏，导致假阴性评估。

图示Scarf截骨术后旋转畸形愈合。a 49岁女性左足的三维容积渲染WBCT图像和b 冠状位WBCT重建，显示Scarf截骨术后**跖骨旋转畸形愈合。尽管在a 轴位面上跖骨间角看起来矫正令人满意，b 冠状面分析显示**跖骨显著残余旋前，旋前角为57°，远超生理值（约2°）和拇外翻中通常报告的值（约6°）。旋转畸形伴有跖籽关节不一致和籽骨复合体外侧移位，符合持续性籽骨半脱位。本病例说明WBCT在检测拇外翻术后旋转排列异常中的附加价值。与常规X线摄影和非负重CT相比，WBCT能够在生理负荷条件下对**跖列跖骨旋转和跖籽排列进行三维评估。旋转畸形在常规影像学上可能被低估，尤其是当跖骨间角的令人满意矫正掩盖了持续性冠状面旋转不良时。因此，未能评估冠状面旋转成分可能导致对外科矫正的错误放心解释（假阴性评估）。相反，疑似旋转异常应通过多平面WBCT分析确认，以避免与投影效应或患者定位相关的高估（假阳性评估）。

图示a 59岁女性，右足。Scarf和Akin截骨术。负重正位（AP）X线片显示**MTP关节螺钉周围透亮区，提示内固定松动或移位；在临床背景下，这些发现与感染相关。b–d 51岁男性，右足。b 负重位AP X线片，c WBCT轴位和d 矢状位重建。Scarf和Akin截骨术后状态。矫正后跖骨痛伴手术部位感染。e–g 79岁男性，左足。e WBCT轴位、f 矢状位和g 冠状位重建。**MTP关节融合术使用两枚螺钉矫正拇外翻，并发旋转畸形和术后感染。拇趾下方足底脓性分泌物，足底窦道邻近伸入软组织的内侧螺钉。螺钉周围骨-螺钉界面存在环形透亮区。h, i 左足。52岁女性Scarf截骨术后状态的对比增强CT，h 轴位和i 冠状位重建，显示背内侧积聚伴骨侵蚀，符合感染。

两种特殊拇外翻并发症要点

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