一文读懂：股骨近端骨折相关感染的诊断与治疗

定义与诊断

长期以来，金属植入物内固定术后骨折继发感染一直缺乏统一、明确的定义，既往诊断标准多借鉴假体周围关节感染（PJI）的相关标准。临床上描述骨感染的术语繁多，包括植入物相关感染、骨折相关感染、创伤后骨髓炎、感染性骨不连等。以往该领域的多数研究并未采用规范定义，进而造成研究结论缺乏统一性、参考价值受限，而术语规范是实现精准诊断、保障疗效的前提。

2018年，业内**发布骨折相关感染（FRI）的统一定义。由国际专家组（AO基金会、欧洲骨关节感染学会，EBJIS）划分出确诊标准（可明确判定存在感染）与疑似标准（提示存在感染、需进一步检查），详见表 1。

表1 骨折相关感染（FRI）共识小组制定的确诊标准与疑似标准。

多数情况下，骨折相关感染可通过临床查体确诊。骨折内固定术后若出现窦道、伤口裂开或脓性渗液，即可明确诊断为骨折相关感染，需立即开展手术治疗，同时明确致病菌。

但骨折相关感染的诊断较为复杂，存在不少难点：急性期感染症状与骨折正常愈合表现相互重叠；晚期临床体征较为隐匿，难以与非感染性病变相区分。当患者出现疼痛、局部红肿、皮温升高、肿胀、发热等非特异性炎症表现，且感染相关指标升高、影像学检查提示异常时，若基本可排除其他病因，可通过手术探查明确诊断。

C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（LC）、红细胞沉降率（ESR）等血清学指标，无法单独作为确诊依据。*终需依靠深部组织、植入物标本的微生物培养及组织学检查，来确诊感染并指导后续治疗。

患者身体条件允许时，术前需完善影像学全面评估，包括普通X线与CT。影像学检查不仅有助于确诊，还能评估骨折愈合情况、内固定物稳定性，为手术方案制定提供关键依据。PET等核医学检查可作为补充手段，用于定位感染灶、判断感染范围，并排查其他隐匿感染点。

针对股骨近端病变，术前还需对同侧髋关节进行穿刺检查，评估是否合并关节感染。综上，骨折相关感染需结合临床查体、影像学、微生物学、组织学及血清学指标综合诊断，各项检查手段相辅相成，形成完整的诊断体系。

治疗

治疗股骨近端骨折相关感染需综合考量多项因素（见图1）。治疗方案的选择主要取决于原发骨折是否愈合。若骨折尚未愈合，需重点评估内固定物的稳定性；一旦固定失效，还需判断能否再次实施骨折内固定。此外，内固定器械的类型也会对外科术式的选择起到关键作用。

图1 股骨近端骨折相关感染治疗流程图。

骨折相关感染的治疗需全身联合局部抗菌药物与外科手术协同开展。其外科治疗主要分为两大方案：①清创+抗菌治疗+保留内固定（DAIR），以及②清创+抗菌治疗+取出/更换内固定。对于股骨近端骨折，若骨折无法复位、固定失效，或因大范围骨缺损、股骨头坏死、螺钉穿出而不再适合行内固定术时，可分期改行关节置换术作为补充治疗方案。

与假体周围关节感染（PJI）不同，骨折相关感染（FRI）所涉及的内置物均为临时植入物，其作用是为骨折愈合提供稳定支撑，直至骨折完全愈合。

骨折愈合后，作为感染生物膜附着病灶的内固定物即可取出。因此，取出内固定物后联合外科清创、局部及全身抗菌治疗，是治疗此类骨折相关感染的有效方案。

若骨折尚未愈合，但现有内固定装置状态稳定，可采用清创抗感染并保留内固定（DAIR）术式控制、减轻感染，直至骨折愈合，之后再取出内固定物。

注意：髓内固定装置在此类情况中会带来特殊难题。相较于钢板，感染状态下保留髓内植入物，*易造成治疗失败。由于植入物位于髓腔内部，术区暴露受限，难以开展彻底清创，因此通常需更换髓内装置，同时对髓腔进行扩髓与冲洗，以此控制感染。术中需力求实现骨折良好复位与外翻矫形，*终促进骨折愈合。

股骨近端骨折*常用的内固定器材（髓内钉、动力加压髋螺钉）均包含髓内结构，受植入物位置限制，无法完成充分清创，因此这类病例*少采用 DAIR 术式。在准备更换股骨近端髓内钉时，需重点评估股骨颈螺钉能否实现可靠复位固定；若无法实现，则**改行关节置换术。

若现有内固定装置出现松动、骨折再次移位，无法维持有效固定，需评估是否可行二次内固定术。结合感染严重程度，制定一期或多期植入物更换方案。此类情况可灵活**或联合髓内、髓外固定方式（详见病例2）。

若因股骨头坏死、股骨近端广泛性骨髓炎、股骨颈螺钉穿出引发关节破坏或大面积骨缺损等情况，导致无法实施二次内固定，**改行全髋关节置换术。该术式**分期手术，术中临时植入载抗生素骨水泥髋关节间隔器。如需对髓腔进行局部抗菌处理，可使用手工涂抹骨水泥的髓内钉（详见病例3）。

根据本文作者的临床经验，取出所有植入物后、间隔6周并全程予以全身抗菌治疗，再植入人工关节，疗效确切，目前仍是临床治疗的金标准。不过，可根据致病菌类型、全身及局部感染指标适当缩短该空置期。若术前通过关节穿刺明确致病菌，且该菌药物敏感性高、耐药率低，可考虑一期直接行关节置换。部分患者则需多次翻修、更换骨水泥间隔器，待感染彻底控制后再实施关节置换。若清创过程中需切除大转子，可**市面上的模块化股骨重建假体完成修复。

感染的急慢性分期

既往根据症状出现时间，将骨折相关感染分为急性与慢性，具体划分为：早期感染（骨折/术后2周内）、迁延性感染（骨折/术后 3~10 周）以及晚期感染（骨折/术后10周以上）。该分类依据为细菌生物膜形成机制：随着时间推移，生物膜不断成熟，细菌对抗生素的敏感性会逐步下降。

以往诊疗指南将感染急缓程度作为选择治疗方案的主要依据之一，慢性感染不建议保留内固定物。但近期研究表明，自受伤或手术结束后的时长，并不会对致病菌谱以及各类治疗方案的疗效产生明显影响。

Morgenstern等人通过系统综述与荟萃分析，专门探究了感染病程对清创保留内固定术（DAIR）疗效的影响。结果显示，早期与迁延性骨折相关感染采用该术式的成功率达 82%~****，即便对于晚期感染，治疗成功率仍有67%。因此，对于骨折粉碎、内固定状态稳定的患者，一旦拆除内固定*易造成二次损伤且后续难以再次固定，即便属于迁延性或晚期感染，也可选择DAIR术式。

感染性骨不连属于特殊类型的慢性骨折相关感染，此类骨折不经翻修手术便无法愈合。结合Morgenstern团队的研究结论（DAIR术式用于慢性感染时疗效欠佳），本文认为该类病例严禁使用DAIR术式。

微生物学与抗生素治疗

手术过程中需常规采集3-5份深部组织标本，用于微生物学及组织学检查。在患者身体状况允许的前提下，应先完成标本采集，再启动经验性抗菌治疗，以此提高致病菌的检出率。针对假体周围关节感染患者的相关研究表明，围手术期常规预防性抗生素不可停用。

半数以上的骨折相关感染由葡萄球菌属引发，包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，其次为革兰氏阴性菌、链球菌和肠球菌。多项研究证实，早期、亚急性期与晚期骨折相关感染的致病菌谱，以及经验性抗菌方案的疗效无明显差异。

临床有效的经验性联合用药方案包括：美罗培南联合万古霉素、庆大霉素联合万古霉素、阿莫西林克拉维酸钾联合糖肽类药物、哌拉西林他唑巴坦联合糖肽类药物。上述方案对早期骨折相关感染的药敏有效率达 ****，亚急性期为 93.3%~96.7%，晚期感染为 84.2%~92.1%。由于耐药问题突出，严禁采用单一抗生素进行经验性治疗。

本研究病例常规**阿莫西林克拉维酸钾+万古霉素作为全身经验性用药，同时局部联用庆大霉素+万古霉素。后续需根据微生物培养结果调整全身用药方案；若术中保留或更换内固定物，全身抗生素疗程至少 12 周；若直接取出内固定物，疗程为6 周。

为避免多重耐药菌产生，美罗培南等特殊使用级抗生素，仅用于脓毒症患者，或感染难治性致病菌的高危感染病例。该类病症诊疗复杂，需与感染科医师密切协作，共同指导、监测治疗并制定诊疗决策。

局部抗菌治疗可**多种给药系统，实现抗生素长效作用。分期手术中常采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥间隔器，其可在数周内持续释放抗菌药物。成品 PMMA 骨水泥多预载庆大霉素、克林霉素、万古霉素等抗生素组合，还可根据致病菌种类，额外添加耐热型抗生素。一期手术则可使用载药胶原海绵、硫酸钙颗粒等可吸收材料，也可现场浸润抗菌药物使用。

临床病例

下文介绍本研究中三例股骨近端骨折相关感染的典型病例。

股骨转子下骨折继发慢性骨折相关感染，采用分期手术治疗。

85岁患者，初始行伽马髓内钉固定，术后3月出现螺钉穿出、肠球菌感染。采用两阶段治疗：一期取出植入物、骨清创、植入载万古霉素+美罗培南骨水泥间隔物；二期植入巨型股骨假体，术后规范抗感染。随访3月感染控制，仅出现异位骨化，功能恢复良好。

图2.右侧股骨转子下骨折合并慢性骨折相关感染（A1、A2）；初次采用伽马髓内钉联合环扎钢丝固定后的术后X线片（B1、B2）。术后6个月出现股骨颈螺钉穿出，需行股骨颈切除并植入占位器（C）。植入巨型假体后的术后 X 线片（D1、D2）及术后3个月影像学复查结果（E1、E2）显示：假体无失效迹象，也未发生继发性骨折。

左侧股骨转子下Gustilo-Anderson Ⅰ型开放性骨折并发急性骨折相关感染。

患者55岁，左侧股骨转子下Gustilo-Anderson Ⅰ型开放性骨折，初始髓内钉固定后发生急性感染，先行DAIR无效，继发骨不连。先后两次翻修：一期更换为钢板+植骨，因植入物失效再次手术，联合髓内钉+加压钢板固定+髂骨植骨。术后抗感染12周，12个月实现骨折愈合、感染清除。

图3. 左侧股骨髓内钉固定术后并发急性骨折相关感染；(A1、A2) 左侧股骨转子下Gustilo-Anderson Ⅰ型开放性骨折，行髓内钉固定术后，影像学提示骨不连。(B1、B2) 更换为锁定钢板固定后的术后X线片。(C1、C2) 内固定失效影像。(D1、D2) 二次翻修术后X线片，采用髓内钉联合髓外钢板复合固定。(E1、E2) 术后12个月，骨折已愈合。

股骨近端转子间骨折髓内钉固定术后，并发左大腿坏死性筋膜炎及骨折相关感染。

60岁女性，髓内钉术后并发血清肿、坏死性筋膜炎，检出 MRSA+近平滑念珠菌。急诊取出髓内钉、彻底清创，植入载抗生素骨水泥杆临时固定，联合广谱抗感染；4周后取出间隔物，更换为镀银髓内钉，术后使用利奈唑胺6周。随访6个月骨折完全愈合，无感染复发。

图4. 股骨转子间骨折髓内钉固定术后并发左大腿坏死性筋膜炎及骨折相关感染；(A1、A2) 初次髓内钉固定术后影像。(B) 术后4周确诊坏死性筋膜炎。(C1-C4) 制备带金属芯强化的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）涂层杆。(D) 针对坏死性筋膜炎行手术后，植入PMMA涂层杆联合克氏针的术后X线片。(E) 采用定制银涂层髓内钉再次行内固定术。(F1、F2) 再次手术后X线片。(G1、G2) 植入银涂层髓内钉术后6个月影像学复查，可见骨折已骨性愈合。

参考文献：Moritz, Riedl,Josina, Straub,Nike, Walter et al. Fracture-Related Infection of the Proximal Femur - Diagnostics and Treatment.[J] .Geriatr Orthop Surg Rehabil, 2025, 16: 21514593251324768.