NeerⅤ型锁骨远端骨折：缝合纽扣固定+Nice结

锁骨远端骨折通常是由于肩部外侧受到直接撞击所致，多由高能量损伤引起，约占所有锁骨骨折的15%。Neer根据骨折类型对其进行了分类：其中Neer I、III、IV型骨折的喙锁韧带保持完整，被认为是稳定性骨折，通常采用保守治疗；而Neer II型和V型骨折属于不稳定性骨折，*容易发生骨不连，因此这类患者通常需要考虑手术固定（图1）。

图1. 锁骨远端骨折的Neer分类。 Neer V型锁骨骨折（红圈所示）

该手术可采用沙滩椅位或仰卧位进行。我们更倾向于使用沙滩椅位。在全麻及局麻完成后，将患者置于沙滩椅位，所有骨性突起处均给予充分衬垫保护。

大型C型臂透视机从手术床对侧推入，术前进行影像学检查以确保能充分透视骨折块及喙突（表1）。患者常规消毒铺巾后，进行正式的手术安全核对，确认手术部位并确认已给予围手术期抗生素。

表1. 要点与注意事项

沿锁骨和肩峰方向、略偏于锁骨远端前方做一纵向切口（视频1）。锐性显露锁骨远端的骨面，并进行骨膜下剥离。识别肩锁关节，并保留肩锁关节囊及韧带。

视频1

在前方，使用电刀将三角肌和胸大肌从锁骨远端前侧分离，以显露锁骨下表面，从而观察到附着于锥状韧带和斜方韧带的下方骨折块。接下来，使用钝性分离识别喙突的上表面。用电刀从喙突外侧松解喙肩韧带，并放置一个小型Hohmann拉钩以显露喙突。

在喙突内侧，用电刀松解胸小肌止点处少量组织，再次使用小型Hohmann拉钩向内侧牵开组织（图 4）。内侧分离和牵拉时需小心操作，以保护周围的神经血管结构。还可向前方放置一个拉钩牵开胸肌，这样可以很好地显露喙突的全长，从而获得喙突上表面的清晰视野。

图4. 术中右肩前后位透视图像，可见小型Hohmann拉钩（红色箭头）位于喙突内侧和外侧，以便显露喙突上表面用于中心钻孔。

结合直视与大型C型臂透视，确认喙突上缘钻孔的位置。使用3.0mm空心钻头，沿头尾方向在喙突基底部钻取双皮质骨隧道。C型臂透视确认位置正确。接着，将一根镍钛导丝穿过空心钻头，并在直视下使用直角器械从喙突外侧下表面将导丝引出（图5）。可用一根1号可吸收性外科缝线，通过镍钛导丝将环状缝线穿过喙突。然后用止血钳固定该缝线，以备后续穿入内固定物。

图5. 术中透视图像，显示空心钻头双皮质穿过右侧喙突。喙突外侧有一把直角器械（白色箭头），用于从喙突下表面抓取镍钛导丝。

在操作台上，打开一枚Dog Bone钮扣。根据我们的经验，在穿线时使用持针器夹住Dog Bone钮扣会使穿线更容易。将一根TightRope缝线和一根FiberTape缝线穿过Dog Bone钮扣（图6）。接着，使用先前放置的可吸收性外科缝线，将TightRope缝线和FiberTape缝线从下向上穿过喙突钻孔隧道。然后向上牵拉缝线装置，直至Dog Bone钮扣牢固贴附于喙突下表面。使用大型C型臂透视确认钮扣已就位于喙突基底部下表面。

图6. 操作台上，将Dog Bone钮扣置于持针器中进行穿线。穿入一根FiberTape缝线（白色箭头）和一根TightRope缝线（红色箭头）。

使用无菌标尺，以肩锁关节为参照，分别向外测量 25mm、45mm，标记两处钻孔点。采用 2.0mm 钻头，在标记点处钻通锁骨双侧皮质，形成两处骨隧道。

将Hewson缝线引导器从上方至下方穿过锁骨上的钻孔隧道，然后使用同一引导器将TightRope缝线穿过*外侧的钻孔隧道。将FiberTape缝线穿过更内侧的钻孔隧道。使用大型C型臂透视确认喙突处的Dog Bone钮扣位置合适，并且在施加足够的向下压力后，锁骨能够实现解剖复位。再打开两枚额外的Dog Bone钮扣。将TightRope缝线穿过其中一枚钮扣，FiberTape缝线则穿过另一枚。

接下来，用两根2号FiberWire缝线以环扎方式环绕锁骨上方以及仍附着于喙锁韧带的下方粉碎性骨块进行缝合。也可以使用NiceLoop缝线或作为线圈穿过的2号ETHIBOND缝线。

具体操作是：将一把弯止血钳从锁骨后方穿过，将FiberWire缝线从附着于喙锁韧带的小骨块下方引出，然后用止血钳夹住缝线。这些缝线以线圈形式穿过，以便后续应用Nice结。

所有缝线就位后，向下按压锁骨、向上托举肘部维持复位状态。首先收紧锁骨上方Dog Bone纽扣处的紧缩绳，结合C型臂透视以及直视确认骨折复位满意；随后将穿过锁骨内侧骨隧道的纤维带，在锁骨上方第三枚Dog Bone纽扣表面打结固定。

随后，将穿过锁骨内侧隧道的FiberTape缝线在锁骨上表面用第三枚Dog Bone钮扣打结固定。*后，将两根环形的2号FiberWire缝线采用Nice结（先打一个外科结，再打四个半结）拉紧打结，从而实现骨折块的牢固固定（图7）。拍摄*终透视片及X线片，以证实骨折获得解剖复位及稳定固定（图8和图9）。行常规切口关闭，并将患者患肢置于肩关节固定带中。

图7. 术中图像，显示两枚Dog Bone钮扣位于右侧锁骨远端顶部，将锁骨远端锚定至喙突。蓝色缝线为两根以Nice结方式穿入的2号FiberWire缝线（白色箭头），用于将锁骨远端环扎至下方的小骨折块。

图8. 术中右肩前后位透视图像，显示右侧锁骨远端骨折复位后情况，用以验证复位效果。红色箭头指示位于锁骨上方及喙突基底下表面的缝合纽扣。

图9. 术后3个月随访的前后位X线片，显示骨折阶段性愈合，无复位丢失或内固定并发症。黄色星号指示右侧喙突。

患者术后 8 周内患肢禁止负重，肩关节严格限制活动；待骨折愈合后，逐步开展负重训练与康复理疗。