单侧双通道内镜（UBE）下腰椎间盘切除术中的“K-point”入路技术

来源：骨今中外

腰椎间盘突出（LDH）*常发生于椎旁中央下区，约占全部病例的61%。传统基于半椎板切除的单侧双通道内镜（UBE）椎间盘切除术，需要较大范围的骨切除，以显露黄韧带（LF）的上方游离缘。该方法可能导致超出病变实际需要的骨切除和黄韧带切除，从而增加硬膜外组织暴露及术后纤维化和粘连形成的风险。保留黄韧带并不意味着保留病理组织，而是避免不必要的黄韧带切除，从而维持硬膜与椎旁软组织之间的天然屏障，这一理论观点也已得到各类保留韧带型显微椎间盘切除术相关研究的佐证。

为克服传统入路的上述缺陷，本文采用“K点”作为策略性解剖标志（图1）。本文将K点定义为：头侧下关节突（inferior articular process, IAP）与尾侧上关节突（superior articular process, SAP）之间的内侧交界。不同于传统在棘板交界处停靠的方式，K点入路将停靠点设在头侧椎板外侧缘，即其与内侧关节面相接之处（图2）。

图1示意图：显示K点（即内侧关节突-椎弓根交界区）以及在单侧双通道内镜（UBE）下椎间盘切除术中，经K点入路所需进行的骨质处理范围。

图2 前后位（AP）X线片上 docking 位点的比较。（a）以棘突椎板交界处为靶点的常规单侧双通道内镜（UBE）椎间盘切除术。（b）K点入路，显示在颅侧椎板外侧缘、紧邻K点处存在一个精确的对接位点。

在本技术中，“保骨”这一概念并非指保留椎板本身，而是选择性保留具有功能意义的后方结构，尤其是关节突关节复合体。K点入路旨在通过可控的潜行式磨除（undercutting），尽量减少不必要的同侧椎板切除和中央椎板去除，同时维持关节突的功能完整性。

从解剖学上看，自K点开始钻磨可建立一条由外向内的直接通道，具有明确的手术优势。只要严格沿IAP-SAP交界的内侧进行操作，该入路就能与峡部保持安全距离，从而降低医源性不稳的潜在风险。此外，这条通道可直接通向黄韧带的外侧缘。当打开这一外侧窗口后，术者可立即接近走行神经根进入椎弓根附近的区域。这一路径避免了中央黄韧带切除的需要，并减少了不必要的神经结构暴露。图3展示了术前、术后早期及术后1个月的磁共振图像，显示走行神经根减压得以维持。

图3 磁共振成像（MRI）结果，展示了K点入路术后序贯性改变。（a–c）术前、术后第1天及术后1个月的T2加权矢状位MRI图像，显示左侧L5–S1关节突下型腰椎间盘突出，术后减压效果维持良好。（d–f）相应的术前、术后第1天及术后1个月的T2加权轴位MRI图像，显示走行神经根获得充分减压，且随诊期间未见影像学恶化。

采用标准UBE系统和0度内镜，患者取俯卧位，置于透视手术台上。做一条1.0–1.5cm的横行皮肤切口，随后行斜行筋膜切开。不同于标准UBE椎间盘切除术以棘板交界为目标，本技术将工作通道停靠于头侧椎板外侧缘、邻近K点的位置（图4a）。使用逐级扩张器建立工作空间，并通过软组织分离显露IAP和SAP的内侧缘（图4b–d）。

图4 术中内镜视图，展示L5–S1节段K点单侧双通道内镜下椎间盘切除术中（左侧入路）的软组织处理及骨性操作。(a) 在颅侧椎板外侧缘近K点处精准置入工作通道。(b–d) 使用射频（RF）探头进行软组织分离，显露下关节突（IAP）与上关节突（SAP）的内侧面。(e–f) 对内侧IAP及SAP进行可控性骨钻削，以打磨骨质，直至黄韧带（LF）外侧缘显露。

骨性减压统一采用3.0mm高速内镜磨钻完成，以实现可控、渐进式的关节突潜行磨除，而不是广泛的内侧关节突切除。骨性操作始于椎板-关节突交界处，也就是停靠点所在位置。对IAP和SAP的内侧部分进行可控钻磨，建立目标通道，直至黄韧带外侧缘清晰显露（图4e–h）。在SAP充分变薄后，使用Kerrison咬骨钳打开该窗口（图5a）。这一特定轨迹可立即到达走行神经根进入椎弓根的区域，而无需暴露中央硬膜囊。在整个过程中，通过将骨切除限制在可控的内侧潜行磨除范围内，关节囊得以保留。

必须严格遵循手术顺序。进入硬膜外腔后，术者必须先识别走行神经根，再处理椎间盘（图5b–d）。这种“先找神经根（root-first）”的确认步骤界定了安全操作边界，确保器械始终朝向远离神经结构的方向。保护好神经根后，方可进行纤维环切开。突出髓核碎片可用髓核钳或角形分离器取出（图5e）。随后，借助液压压力和钝性分离轻柔松动神经根，从而避免强力机械牵拉（图5f）。*后，使用射频凝固器仔细完成硬膜外止血。如有需要，可使用骨蜡或止血基质控制硬膜外静脉或骨面出血。确认减压充分、神经根可自由搏动后，可根据术者偏好放置引流管，随后分层关闭切口。

图5 术中内镜视图显示，在采用左侧入路的L5–S1 K点单侧双通道内镜下椎间盘切除术中，对椎间盘碎块进行摘除。（a）在将椎板-关节突复合体充分磨薄后，使用Kerrison咬骨钳进入硬膜外腔。（b）暴露硬膜外腔。（c）探查硬膜外通道以定位椎间盘间隙。（d）在摘除椎间盘碎块前，识别走行神经根（“根优先”验证）。（e）摘除突出的椎间盘碎块。（f）确认减压充分，显示走行神经根可自由活动。

为客观评估关节突潜行磨除的范围，作者比较了术前与术后轴位CT图像，并采用基于PACS的定量分析。于连续3个匹配的轴位层面（目标层面及上下相邻各1层）测量同侧关节突关节复合体的横截面积（CSA），并将总和CSA用于估算骨切除比例。采用该方法测得关节突切除比例约为11.4%（图6），低于与临床相关不稳有关的水平。此外，作为补充分析，基于SAP的CSA评估也显示潜行磨除范围同样有限（约12.7%）。

图6 基于图像存档与通信系统的关节突关节潜行减压轴向CT定量评估。在连续三个匹配的轴向CT层面上测量同侧关节突关节复合体的总横截面积，以评估骨切除的范围。计算所得的关节突切除比例约为11.4%。(a–c) 术前轴向CT图像及横截面积测量值。(d–f) 相应的术后轴向CT图像，显示K点单侧双通道内镜下椎间盘切除术后有限的关节突关节潜行减压。

1. 持续存在的单侧神经根性下肢疼痛，且经充分保守治疗无效，包括药物治疗、物理治疗和硬膜外类固醇注射。

2. 磁共振成像（MRI）证实为单节段腰椎间盘突出，且病变严格局限于椎旁中央下区或椎间孔区，无明显中央椎管受压。

3. 椎间盘突出碎片，包括向头侧或尾侧移位者，在解剖上可通过拟采用的K点工作通道到达。

4. 动态X线片上无术前节段性不稳或重度关节突关节退变。

K点入路不应被视为椎板切开保留技术（如非椎板切开双侧减压术，NLBD）的替代方案，而应被看作一种针对需要直接外侧入路的椎旁中央下区腰椎间盘突出的补充性、病变特异性策略。尽管该技术具有优势，但仍存在若干局限。对于高度移位、远距离迁移并超出刚性K点工作通道范围的椎间盘碎片，该技术可能在操作上具有挑战性；而严重关节突肥大或椎板宽度明显变异等解剖畸形，也可能妨碍准确停靠。

此外，对于需要广泛减压的重度中央型椎管狭窄患者，或滑脱超过II度、通常更适合融合或稳定化手术的患者，本入路并不适用。因此，存在重度关节突关节退变、既往节段性不稳或屈伸位片显示动态不稳的患者，应视为K 入路的相对禁忌症；根据整体临床情况，其他减压或融合手术可能更为合适。

为避免损伤峡部，钻磨轨迹应严格保持在下关节突和上关节突的内侧区域。应避免向外侧过度延伸，并结合可控骨切除和透视确认。黄韧带外侧缘可作为术中维持空间定向的稳定参考标志。

在止血方面，建议采用持续冲洗联合射频凝固，以维持清晰的手术视野并尽量减少热损伤。为防止硬膜撕裂，初始进入硬膜外腔时应采用钝性分离；只有在确认存在明确的硬膜外脂肪后，方可推进Kerrison咬骨钳。

椎旁中央下区腰椎间盘突出患者通常表现为与受累走行神经根皮节分布相对应的单侧神经根性下肢疼痛。症状常在坐位或前屈时加重，而神经源性间歇性跛行并不常见。神经系统查体可见神经牵拉试验阳性，并可随着神经根受压程度的变化出现不同程度的感觉异常或轻度肌力下降。

参考文献

Baek, H. G., Park, Y. J., Cho, D. C., & Ko, Y. S. (2026). How I do it: The K-point approach in unilateral biportal endoscopic lumbar discectomy: a bone and ligamentum flavum preserving technique. Acta neurochirurgica, 168(1), 67.