OTA｜跟骨骨折之跟骨结节长度的重要性

来源：德鲁医课堂

跟骨骨折占所有骨折类型的1%-2%，占跗骨骨折的60%，其中60%-75%的跟骨骨折为关节内骨折。由于跟骨骨折的关节受累率高，且腓肠肌-比目鱼肌复合体（GSC）会对跟骨产生强大的致畸形力，因此通常需要进行手术治疗，以避免长期疼痛、功能障碍和致残。然而，即便接受了手术治疗，患者仍常出现慢性疼痛、关节僵硬、畸形以及创伤后关节炎等问题。

Bohler角（BA）的定义为：从跟骨后关节面*高点到跟骨结节*上点所画直线，与从跟骨后关节面*高点到跟骨前突所画直线之间的夹角。该角度通过踝关节侧位 X 线片进行测量，传统上用于评估骨折后的跟骨高度以及术后复位质量。复位后的Bohler角通常需恢复至20°-40°的范围，但不同患者的这一理想范围可能存在差异。

▲Bohler角测量方法。

骨折后恢复跟骨高度至关重要，因为跟骨关节面变平（伴随Bohler角减小）会导致距骨倾斜角（TDA）降低，进而使距下关节变平，距骨呈水平位。水平位的距骨可能引发踝关节前撞击综合征。距骨颈背侧与胫骨前侧接触，导致踝关节背屈活动范围减小，并伴随疼痛。

▲Bohler角未恢复时距骨变平。一名Bohler角未恢复患者（患侧 BA 为 12°，对侧为 31°）的术后和对侧负重踝关节侧位 X 线片。与对侧肢体相比，患侧距骨已变平（患侧 TDA 为 15°，对侧为 31°）。跟骨结节长度（TL，红色），在距骨穹顶周围绘制**拟合圆；若 X 线片并非标准侧位，则绘制两个圆并取圆心平均值，以此计算跟骨结节长度。图中还标注了Bohler角（BA，蓝色）、跟骨高度（CH，绿色）和距骨倾斜角（TDA，黄色）。

尽管已有大量文献探讨Bohler角及其与跟骨高度的关系，但针对跟骨结节长度（TL）及其对跟骨高度（CH）和距骨倾斜角（TDA）影响的研究却寥寥无几。OTA International的这项研究具有双重目的：（1）明确并测量跟骨结节长度，阐明结节缩短对跟骨高度和距骨位置的影响；（2）评估跟骨结节长度与后足及踝关节整体生理功能的关系，即跟骨结节缩短为何会导致腓肠肌-比目鱼肌复合体（GSC）需消耗更多功才能使踝关节跖屈。

▲跟骨的各种测量长度。

对所有患者手术侧和对侧足部的Bohler角（BA）、跟骨结节长度（TL）、跟骨高度（CH）和距骨倾斜角（TDA）进行测量。

跟骨结节长度（TL）的测量方式为：从踝关节旋转中心（距骨穹顶周围的**拟合圆中心）到跟骨*后方跟腱附着点的距离。以距骨旋转中心作为测量基准，能够确保在手术侧和对侧足部 X 线片上一致地测量出跟骨结节长度，因为该点是不受损伤影响的固定点。

跟骨高度（CH）的测量的方法：从跟骨后关节面*上点到跟骨负重面*下点的距离。测量跟骨高度的目的在于，判断Bohler角恢复是否可预测跟骨高度恢复，以及跟骨结节长度（TL）是否也对跟骨高度（CH）恢复产生影响。

距骨倾斜角（TDA）是指在侧位 X 线片上，距骨纵轴连线与水平负重面平行线之间的夹角。测量距骨倾斜角（TDA）的目的在于验证：即便患者的Bohler角（BA）已恢复，若术后跟骨结节缩短，其距骨倾斜角（TDA）仍会受到影响。这一结果可凸显出在恢复跟骨高度（CH）的过程中，除Bohler角（BA）外，跟骨结节长度（TL）也具有重要作用。

▲Bohler角已恢复但跟骨结节缩短时足部距骨变平。一名Bohler角已恢复（患侧 BA 为 39°，对侧为 40°）但跟骨结节缩短（TL 差值 > 4.0 毫米）患者的术后和对侧负重踝关节侧位 X 线片。为使足部达到跖行位，踝关节需过度背屈，导致与对侧肢体相比，患侧距骨变平（患侧 TDA 为 15°，对侧为 27°）。跟骨结节长度（TL，红色），在距骨穹顶周围绘制**拟合圆。图中还标注了Bohler角（BA，蓝色）、跟骨高度（CH，绿色）和距骨倾斜角（TDA，黄色）。

功的计算：为计算腓肠肌-比目鱼肌复合体（GSC）围绕距骨穹顶处的踝关节旋转中心（COR）使踝关节跖屈所需功的相对增减量，本研究采用了基础物理学公式：功=力×距离。将跟骨结节长度（TL）作为公式中的 “距离（d）”，并假设跟腱作用于跟骨所需的力（F）保持恒定，由此计算出腓肠肌-比目鱼肌复合体（GSC）使踝关节跖屈所需功的相对增减量。

▲跟骨结节缩短患者功增加的示意图。根据基础物理学公式 “功=力×距离”，本图展示了：假设损伤前后（分别用红色和蓝色箭头表示）踝关节跖屈所需的力保持恒定，那么跟骨结节缩短（用绿色双向箭头表示）会导致腓肠肌-比目鱼肌复合体（GSC）围绕距骨穹顶处的踝关节旋转中心（用紫色弯曲箭头表示）使踝关节跖屈时所需的功增加。

本研究共纳入39例患者，其中8例（21%）归入结节缩短组，31例（79%）归入结节恢复组。按结节长度分组后，手术侧与对侧肢体各项测量指标的差异如表1所示。

表 1：结节缩短组与结节恢复组的跟骨测量指标对比。

▲跟骨背侧及跖侧视图。

Bohler角

患者术后平均Bohler角为31°±8°，而对侧 “未手术侧” 平均Bohler角为 35°±5°，两组差异具有统计学意义（P<0.05）；39例患者中有37例（95%）术后Bohler角恢复至20°-40°的范围内。39例患者中，26例（67%）实现了跟骨 “良好” 复位。结节缩短组手术侧与对侧肢体的博勒角差值为4°±9°，结节恢复组为3°±5°，两组差异无统计学意义（P=0.41）。

跟骨结节长度

从整体患者群体来看，术后跟骨结节长度为57±5毫米，对侧跟骨结节长度为60±4毫米，差异具有统计学意义（P<0.05）。

跟骨高度

对比手术侧与对侧肢体的跟骨高度发现：所有患者中，15例（38%）的跟骨高度未达到4毫米的恢复临界值，尽管95%的患者术后Bohler角已恢复至20°-40°的范围内。

距骨倾斜角

对于Bohler角已恢复但跟骨结节缩短的患者，其距骨倾斜角（TDA）是本研究关注的重点指标 —— 该指标可反映出，即便博勒角恢复正常，跟骨结节缩短是否仍会影响跟骨高度（CH），进而导致距骨呈水平位。

功的计算

*后，以跟骨结节长度（TL）作为 “距离” 指标，代入 “功=力×距离” 公式，计算腓肠肌-比目鱼肌复合体（GSC）作用于踝关节所需功的相对增加量。

除Bohler角（BA）外，跟骨结节长度（TL）同样对骨折后的跟骨高度（CH）和功能恢复具有重要作用。即便Bohler角（BA）恢复理想，若未恢复跟骨结节长度（TL），仍可能出现距骨变平及距骨倾斜角（TDA）减小的情况。此外，跟骨结节缩短会导致腓肠肌-比目鱼肌复合体（GSC）需消耗更多的功才能使踝关节跖屈。这些结果均提示，在跟骨骨折固定治疗中，应更加重视恢复跟骨结节长度（TL）。

▲跟骨外侧视图。

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