股骨干骨折的解剖分型、诊断与内固定手术技术

2026-06-12

来源：显微青年

股骨干骨折包括发生在小转子远端5cm至内收肌结节近端5cm范围内的骨折。此类骨折约占全身骨折的4-6％多发生于20-40岁青壮年，其次为10岁以下儿童近年来，随着交通事故的增多，成人发病比例有增多趋势男多于女，约2.8∶1。本文学习掌握股骨干骨折内固定技术。

一、解剖

骨是体内**的管状骨，周围有丰厚的肌肉包围。发育过程中股骨形成前凸，内侧承受压力，外侧承受张力。

大腿部肌群可分前、内、后为3个间室，前间室包含股四头肌、髂腰肌、缝匠肌及耻骨肌、股动脉及股静脉、股神经及股外侧皮神经；内侧间室包含股薄肌、长收肌、短收肌、大收肌、闭孔外肌、闭孔动静脉、闭孔神经及股深动脉；后侧间室包含股二头肌、半腱肌、半膜肌、部分大收肌、坐骨神经、股深动脉分支及股后皮神经。

与小腿相比，大腿部筋膜间室容积大，筋膜间室综合征的发生率低，但间室内出血可造成压力升高，深部血管供血减少。

股骨干骨折后骨折端受到不同肌群的作用发生移位，这些肌群包括外展肌、内收肌、髂腰肌、腓肠肌及阔筋膜张肌。外展肌包括臀中、小肌，止于大转子，转子下骨折或近端股骨干骨折时可牵拉骨折近端外展；髂腰肌止于小转子，其作用使骨折近端屈曲外旋；内收肌通过牵拉骨折远端造成内翻短缩畸形；腓肠肌作用于骨折远端使其向后方旋转屈曲；阔筋膜张肌作用于股骨外侧对抗内收肌的内翻应力。

供应股骨干的血管来自股深动脉，从近端后侧骨嵴进入髓腔分支供应皮质内2/3，骨膜血管同样自后侧骨嵴进入，供应皮质外1/3。

股骨干的血液供应有两个主要来源：股骨内侧2/3的皮质和骨髓的血液供应来自股动脉第二穿支的滋养动脉，在近侧和后侧沿股骨粗线进入股骨；外侧1/3皮质的血供来自骨膜动脉，后者源自由穿支动脉供养的周围肌肉(下图)。

图沿股骨干的骨膜循环。关键穿支动脉的后部视图。

股骨干骨折造成髓内血管损伤，骨膜血管增生，成为骨折愈合主要营养血管，骨折愈合后髓内血管重建恢复供血。股骨血管不过度损伤则股骨干骨折一般能顺利愈合，手术时应避免过度分离骨膜，特别是后侧骨嵴及肌间隔附着处。

二、股骨干骨折的损伤机制与分类

1、上1/3骨折由于髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的牵拉，近折端向前、外、外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位。股四头肌、阔筋膜张肌由于内收肌的作用而向近端移位。

2、中1/3骨折由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。

3、下1/3骨折远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，可能损伤腘动静脉和腓总神经等。又由于股前、外、内肌肉的牵拉合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。

三、股骨干骨折的分型

1、AO分型

A、简单骨折

A1螺旋形；A2斜形(≥30°)；A3横断(<30°)。

B、楔形骨折

B1螺旋楔形；B2弯曲楔形；B3粉碎楔形。

C、复杂骨折

C1螺旋形；C2多段；C3不规则。

2、股骨干粉碎性骨折的Winquist-Hansen 分级

0级：没有粉碎块；

Ⅰ级:小的蝶形块；

Ⅱ级：大的蝶形块，但宽度小于股骨直径的50%；

Ⅲ级：大的蝶形块，但宽度大于股骨直径的50%；

Ⅳ级：节段性粉碎骨折。

四、临床表现

股骨干骨折多因强暴力所致，因此应注意全身情况及相邻部位的损伤

1.全身表现
股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000~ 1500ml。如是开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降，面色苍白等出血性休克的表现;如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。

2.局部表现
可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此以外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。

五、治疗

1、非手术治疗

牵引是一种传统的治疗方法，可分为皮牵引和骨牵引，配合使用各种支架。牵引可将下肢在大体上恢复肢体轴线，目前，除儿童及部分患者的全身情况不允许手术治疗外，较少采用牵引治疗，牵引仅作为手术前的准备。

（1）悬吊皮牵引

一般3-4岁以下儿童采用，将双下肢用皮肤牵引，双腿同时向上通过滑轮进行牵引，调节牵引重量至臀部稍稍离开床面，以身体重量作为对抗牵引。3-4周时X线检查见有骨痂生长后，可去除牵引。由于儿童骨骼的愈合及塑形能力强，牵引维持股骨干的骨折对线即可，即使有1-2cm的重叠和轻度的与股骨干弧度一致的向前向外成角畸形，在生长过程中也可纠正，但要严格的控制旋转畸形。

（2）骨牵引

目前主要应用于骨折固定手术前的临时制动，也适用于身体虛弱不能耐受手术的患者。牵引的目的是恢复股骨长度，限制旋转和成角。牵引部位可通过股骨髁上或胫骨结节，股骨髁上牵引容易造成膝关节僵硬，膝关节韧带损伤则不能行胫骨结节牵引。文献报道骨牵引的骨折愈合率可达97%-****，但可引发膝关节僵硬、肢体短缩、住院时间长呼吸系统及皮肤疾患，还会发生畸形愈合。

2、外固定

由于外固定架的固定针经常把股四头肌与股骨干固定在一起，所形成的瘢痕能导致**性的膝关节活动丧失，另外股骨干骨折外固定架固定固定针横穿髂胫束和股外侧肌的肌腹后针道感染率高达50%，所以现在外固定架不能作为闭合股骨干骨折的常规治疗方法。外固定架可作为一种股骨干骨折临时固定。外固定架固定股骨干骨折*主要适应证常用于多发创伤，这种损伤由于合并其他损伤需要进行快速、稳定的固定；外固定架固定股骨干骨折还用于Ⅲ型开放性骨折。这些病人一旦情况改善，可将其更换为内固定（接骨板或髓内针），多数作者认为2周内更换为内固定是安全的。超过2周应在取出外固定架后全身应用抗生素和局部换药，2周后再更换为内固定。

股骨干的外支架适用于高危患者骨折的临时决定。骨折上下方各使用2枚固定针，通过一个具有两个平行连杆的单侧框架（通常桥接膝关节）进行连接可以满足短期固定的需要。固定针可以从前到后或从外侧到内侧经股四头肌放置。这些通道面临针孔感染和股四头肌粘连的很高风险（图3）。

图3 外固定架固定股骨骨折时Schanz螺钉的放置。如果用外固定架作为*终的固定方法，Schanz螺钉必须在后外侧沿肌间隔置入，以免影响肌肉运动。

3、内固定如下所述。

（1）髓内针固定

*理想的治疗方法是闭合复位髓内钉固定。内置物位于股骨中央，承受的张力和剪力，手术创伤小，感染率低，股四头肌瘢痕少，患者可早期活动，骨折愈合快，再骨折发生率低。扩髓的交锁髓内针固定是目前**的方法，愈合率达98%，感染率低于1%。股骨干骨折合并肺损伤时使用扩髓交锁髓内针固定还存在争论，理论上扩髓可造成脂肪栓塞。非扩髓交锁髓内针可用于I度Ⅱ度ⅢA开放性骨折。交锁螺钉的强度不足以承受全部体重，因此完全负重要等到骨折端至少3面骨皮质出现连续骨痂。

常用于股骨干骨折的交锁髓内针为顺行交锁髓内针，进针点为梨状肌窝或大粗隆尖部，适用于成年人小转子下方到膝关节面上方6-8cm的股骨干骨折。对于肥胖患者顺行进针较困难时可**逆行交锁髓内针。

尽管髓内钉固定可广泛的用于绝大部分股骨干骨折，但是对于特殊的、粉碎的特别是波及远近侧干骺端骨折及严重污染的开放性骨折建议采用其他方法。

股骨干大致呈直管状结构，是进行髓内针固定的理想部位。

髓内针有多个优点：

**，髓内针所受到的负荷小于接骨板，使得它不易发生疲劳折断；

第二，骨痂受到的负荷是逐渐增加的，刺激了骨愈合和骨塑形；

第三，通过髓内针固定可以避免由于接骨板固定所产生的应力遮挡效应而导致的骨皮质坏死。在理论和实践中，髓内针固定比其他形式的内固定和外固定还有许多优点。虽然进行闭合髓内针固定需要特殊的设备和放射技术人员，但是它容易插入，而且不需要接骨板固定时的所进行的广泛暴露和剥离。因为闭合髓内针技术没有破坏骨折端的血肿，也没有干扰对骨折愈合早期起关键作用的细胞和体液因子，所以闭合髓内针技术是股骨骨折的一种的生物固定，较小的手术剥离和减少感染率。

①顺行带锁髓内针（髓内针从近端向远端插入）：

闭合复位顺行带锁髓内针固定是治疗股骨干骨折的金标准。愈合率可高达99%，而感染率和不愈合率很低（＜1%）。顺行带锁髓内针几乎适合于所有股骨干骨折。闭合带锁髓内针的临床结果大部分取决于术前、术中仔细计划。包括髓内针的长度和直径：长度应在股骨残留骺线和髌骨上缘之间，直径不＜10mm；体位、复位方法和是否扩髓和锁钉的数目。精确的髓内针入点是非常关键的，开孔应在转子中线的后侧和大转子窝的转子突出的内侧。这样保证开孔将位于冠状面和矢状面股骨干髓腔轴线上。对于所有骨折进行常规静力锁定可以减少继发于没有认识到的粉碎骨折的术后内固定失效

②逆行髓内针（髓内针从远端向近端插入）：

逆行髓内针的主要优点是入点容易，骨折复位不影响其他部位的损伤。主要适应证有同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折、髋臼骨折、胫骨骨折、髌骨骨折和胫骨平台骨折。相对适应证是多发创伤的病人，双侧股骨干骨折，肥胖病人和孕妇。对于多发骨折或多器官损伤的病人，平卧位对病人的稳定**，逆行髓内针插入能够快速地完成，双侧股骨干骨折用逆行髓内针固定不用变换体位，血管损伤的病人需要修复血管，可以快速插入不锁定的髓内针有利于血管修复，肥胖的病人，顺行髓内针入点非常困难，而逆行髓内针较容易。

逆行髓内针的禁忌证是膝关节活动受限和低位髌骨，不能够合适插入髓内针，转子下骨折由于逆行髓内针对稳定性的担心，也不易**逆行髓内针；开放骨折有潜在的感染的危险，导致膝关节感染，也不可以选择逆行髓内针。

（2）钢板内固定

钢板内固定适应证：

①生长发育中儿童股骨干骨折，钢板内固定不通过骨骺线，不会影响骨的生长发育；

②合并有血管损伤需要修复的骨折，在局部骨折采用钢板固定后，进行血管的修复；

③多发骨折，尤其是合并有头颅和胸部损伤患者，患者体位难以进行髓内钉固定；

④髓腔过度狭窄及骨干发育畸形不适合髓内钉固定。

与髓内钉固定相比，钢板在治疗股骨干骨折时有明显的缺点：钢板为偏心固定，与负重轴之间距离比髓内钉固定要长1-2cm，在负重时，钢板要承受比髓内钉更大的弯曲负荷。因此钢板固定骨折，不能早期负重。在负重时，骨骼的近端负荷通过近段螺钉到钢板，再经远段螺钉到远段骨骼，形成了钢板固定下骨折部的应力遮挡。采用钢板固定骨折时，需要切开复位，这样会剥离骨膜，同时也要清理骨折端的血肿，骨膜的剥离及血肿清理均会使骨折延迟愈合。