来源：欣笔骨科

复杂股骨干骨折

开放骨折、节段性骨折、同侧股骨颈+干骨折、血管损伤、内置物失效——五种棘手情况的处理原则

股骨干骨折的髓内钉治疗技术已经高度标准化，但临床实践中仍有相当比例的病例属于"复杂骨折"范畴——开放骨折、节段性骨折、同侧合并股骨颈骨折、血管损伤、内置物失效或断裂。这些情况并非日常可见，处理不当的后果却十分严重。Russell等的综述系统总结了这五类复杂股骨干骨折的治疗策略。

开放股骨干骨折

早期稳定化的价值

开放股骨干骨折需要足够大的能量才能造成，通常见于机动车事故，常有合并伤。首要任务是评估和稳定生命威胁性损伤，而后才是骨折的手术稳定。早期稳定化的获益已被充分证实：降低ARDS发生率、减少卧床并发症、降低死亡率。

髓内钉是标准方案

闭合髓内钉已成为闭合和开放股骨干骨折的标准治疗方案。Gustilo I型和II型开放骨折：急诊清创后闭合扩髓顺行髓内钉固定，感染率仅约2%。III型开放骨折的治疗存在一定争议。III A型：扩髓髓内钉安全有效。III B型或广泛污染：即时清创后仍可考虑闭合扩髓髓内钉，但如果污染严重，可先使用跨关节外固定架暂时稳定，待软组织条件改善后再行顺行髓内钉。

逆行髓内钉的角色

逆行髓内钉在开放骨折中的角色尚未明确。对I型和II型开放骨折、合并同侧髋臼/髌骨/胫骨骨折的患者可以安全使用（图1）。III型开放骨折因担心膝关节污染，使用受限。

图1. 17岁女性患者，机动车车祸致双侧经骶孔骶骨骨折、双侧髋臼骨折、右侧闭合股骨干骨折、左侧Gustilo II型开放性股骨干骨折、左侧髌骨骨折。当日一次麻醉完成所有骨折固定。

节段性股骨干骨折

发生率约占股骨干骨折的5%，均为高能量损伤，常伴广泛软组织损伤。骨折形态分为：单纯骨干间插节段型、转子下-骨干型、骨干-髁上型、或以上类型的复合。

髓内钉是**方案，但技术要求高。进钉点位置至关重要——必须在梨状窝、与股骨近端长轴一致。C型臂多平面确认。技巧：如果骨折形态允许，先将中间节段复位至近端，在每段中央通过导针。先扩近端，再复位远端、通过导针、扩髓。对于粉碎性中间节段，导针直接从近端通过粉碎区到远端完整股骨，扩髓时越过损伤区。

复位难度大——无完整骨干作为复位模板。需要骨盆复位器械（锤子、尖推、钩子）辅助。经皮Schanz针单皮质固定对复位有很大帮助。穿过髓内钉时，需警惕钉体向内侧偏移，大臀围患者尤其明显。

同侧股骨颈+股骨干骨折

发生率约2%-6%，多为高能量损伤。**陷阱：高达33%的同侧股骨颈骨折在初次诊断中被漏诊。股骨颈骨折多为无移位垂直型，早期不出现移位，容易在X线片上被忽略。

诊断策略：创伤患者入院时AP骨盆片为前提。Gill等建议加拍患侧髋关节正位片。轴负荷造成的股骨中段粉碎骨折应高度怀疑同侧颈骨折。Hughes等建议对钝挫伤、高能量股骨干骨折患者在CT上评估股骨颈。术中在髓内钉插入后拍摄15°内旋位股骨颈X线片。

治疗选择：股骨颈ORIF+顺行髓内钉（*常用方案）；股骨颈ORIF+逆行髓内钉；头髓钉（如Russell-Taylor重建钉）；股骨颈ORIF+钢板固定股骨干。

Swiontkowski等的方案（15例）：急诊多枚松质骨螺钉固定股骨颈，股骨干用闭合逆行髓内钉/DCP/ blade plate。所有骨折4个月愈合，9例随访3年以上2例出现股骨头坏死。Wu和Shih（22例）采用顺行髓内钉+螺钉固定股骨颈，26个月随访无一例骨不连或股骨头坏死。

争议：股骨颈固定后股骨头血供是否会受到影响？随访时间不足3年不能排除晚期股骨头坏死。尚无单一方案被确立为金标准（图2）。

图2. 22岁女性，机动车车祸致脾破裂、双侧骶髂分离、耻骨联合分离、右侧股骨颈骨折。行股骨颈ORIF（Watson-Jones入路）+股骨肌下钢板固定。

血管损伤

股骨干骨折合并动脉损伤（非穿透伤）约1%。*常见机制：股浅动脉在内收肌裂孔处的牵拉伤，多见于股骨远端干/髁上骨折。

临床表现可从明显缺血到隐匿性损伤。侧支循环可能使SFA断裂后足背动脉仍然可扪及。诊断金标准：双平面序列血管造影。Johansen等的动脉压力指数（API）方案具有95%敏感性和97%特异性：API<0.9→血管造影；API≥0.9→系列API监测随访。该方案避免了大量不必要的血管造影。

处理：有明显缺血征象的患者直接送手术室行术中血管造影和急诊血管重建（图3）。

图3. 23岁男性，摩托车车祸致头部损伤、桡骨远端骨折、右侧股骨远端骨折、旋股深动脉损伤。行大腿筋膜切开+股骨钢板固定+血管修复+小腿四筋膜室切开+股骨颈ORIF。

内置物失效

钢板固定后的二次骨折发生率高达13%。原因：软组织剥离导致愈合延迟、钢板偏心位置增加弯折应力。髓内钉断裂的发生率很低。Bucholz等发现远端锁定钉孔附近的骨折延伸是钉体疲劳断裂的危险因素。

断钉取出技术：首先确认钉体厂家和型号，使用配套取出工具。如果无法确认厂家，使用Snap-On通用取出套装。方法：取出近端钉体和近端锁钉；近端髓腔比钉体直径扩大2mm；移除远端锁钉；球头导针通过断裂处，再插入第二根直导针抵住球头导针；用T-handle chuck夹住球头导针，锤击退出。无效时可做皮质开窗（图4）。

图4. 23岁男性，髓内钉术后18个月股骨不连伴断钉。展示导丝楔入法取出远端钉段的完整技术流程。

弯曲变形的钉体：先尝试折弯钳矫直后取出；失败则截断钉体、矫直肢体、按断钉方式处理（图5）。

图5. 23岁女性机动车车祸，右侧股骨颈骨折+左侧股骨干骨折（既往骨折处）。重建钉固定，尝试矫直弯钉失败；取出弯钉后置入大2mm新髓内钉，6个月愈合。

感染是髓内钉术后另一严重并发症（图6）。

图6. 32岁男性，髓内钉术后左侧股骨近端铜绿假单胞菌感染。行清创+抗生素珠链+6周静脉氨基糖苷类抗生素，10周时行更换髓内钉，5个月愈合。

临床启示

1. 股骨颈漏诊是**陷阱。高能量股骨干骨折必须常规评估同侧股骨颈——术前CT+术中15°内旋位片双保险。

2. III B型开放骨折的决策分叉口。污染不重可直接扩髓髓内钉，污染严重则分期处理——先外架临时稳定，二期换髓内钉。

3. 节段性骨折的复位链条。近端→中间节段→远端的顺序复位，导针贯穿每段中央可降低力线不良风险。

4. 断钉取出不需要"开大刀"。球头导针+直导针楔入法在大多数情况下可以微创取出。

5. 钢板失效后再手术，髓内钉**再钢板。前提是髓腔未因骨痂过度增生而闭塞。

参考文献

1. Russell GV Jr, Kregor PJ, Jarrett CA, Zlowodzki M. Complicated femoral shaft fractures. Orthop Clin North Am. 2002 Jan;33(1):127-42, ix. doi: 10.1016/s0030-5898(03)00076-1. PMID: 11865568.

2. Russell GV Jr, Kregor PJ, Jarrett CA, Zlowodzki M. Complicated femoral shaft fractures. Orthop Clin North Am. 2002 Jan;33(1):127-42, ix. doi: 10.1016/s0030-5898(03)00076-1. PMID: 11865568.

3. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, et al. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 1989;71:336-340.

4. Brumback RJ, Ellison PS, Poka A, et al. Intramedullary nailing of open fractures of the femoral shaft. J Bone Joint Surg Am 1989;71:1324-1330.

5. Winquist RA, Hansen JST, Clawson DK. Closed intramedullary nailing of femoral fractures: A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am 1984;66:529-539.

6. Swiontkowski MF, Hansen ST Jr, Kellam J. Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft: A treatment protocol. J Bone Joint Surg Am 1984;66:260-268.

......

本文仅供学习交流，如有侵权请联系删除！