儿童尺桡骨远端骨折闭合复位克氏针内固定术后MRSA感染

一名9岁零3个月的男性因跌倒后右手腕疼痛、肿胀及活动受限到急诊科就诊。X光片证实远端桡尺骨骨折移位且不稳定。整个临床过程中——包括术前、术后和感染期——患者均无发热。骨折期间及整个石膏固定期未有咳嗽、感冒或尿路症状（如排尿灼痛）记录。在排除神经血管损伤后，因骨折被认为不稳定，我们进行了闭合复位和经皮穿针固定手术，使用外露端的K钢针。术后第1天X光片显示对位及钢针位置满意。为了稳定并确保患者依从性，术后给予环状肘下石膏固定。由于使用环形石膏，在5周的固定期间无法直接检查和处理钢针穿刺部位。钢针部位的护理仅在更换石膏时（每两周一次）以及拆除石膏后进行。术后期间，患者持续表现出右手手指主动活动能力差和握力下降，*初被归因于疼痛和内固定的存在。没有记录发烧。在4周复查时，X线显示骨折对位正常，没有明显感染迹象，包括没有骨溶解病灶、没有死骨形成证据、没有可见软组织肿胀，并且皮质骨完整性维持。在术后第5周，K钢针被移除。移除K钢针时，钢针部位未出现红肿或分泌物；皮肤完好。拆除后，右手腕出现红肿、皮肤破溃和溃疡（以尺侧钢针穿刺部位为主；桡侧针位仅有轻度炎症，未见深部感染证据）。到术后第6周，症状明显恶化，疼痛加剧，右前臂远端明显肿胀，局部皮肤温度升高，手腕活动范围（ROM）严重受限。在*终手术清创之前，没有进行伤口分泌物培养或局部抽吸，因为第6周的临床表现（溃疡、显著肿胀）需要紧急手术干预以进行诊断和治疗。右腕的磁共振成像（MRI）显示右尺骨和桡骨中远端段的骨髓水肿灶，在尺骨远端特别发现了骨膜下脓肿。患者接受了手术清创和抗生素负荷骨水泥植入术。术中探查发现大量脓性分泌物局限于尺骨骨折部位，而桡骨表现出炎性变化，但未见可引流的脓液。因此，手术清创主要集中在有脓肿的尺骨部位。彻底清创后，远端尺骨干骺端观察到一个1.0厘米的骨缺损。为实现高浓度抗生素的持续局部释放并维持骨缺损的空间，将含抗生素的水泥珠——通过将万古霉素（1克）与骨水泥（10克）混合制备——植入缺损处。术后维持石膏固定。术后开始静脉注射万古霉素（15mg/kg，每8小时一次）。术中脓液培养确认为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、利奈唑胺和利福平敏感。在3周的静脉治疗期间未进行常规连续伤口培养，因为临床反应（疼痛减轻、肿胀消退、CRP/ESR下降）令人满意。3周后，随着临床稳定和炎症指标恢复正常，治疗方案改为口服药物治疗。基于抗菌药敏感性测试、与感染病和药学部门的多学科协商，以及利福平有利的生物膜穿透性考虑，决定将利福平（每日一次15 mg/kg）添加到利奈唑胺（每8小时10 mg/kg）中进行口服缓慢治疗。6个月随访时，患者右手腕无畸形，且恢复了完全活动范围——包括背屈、掌屈、尺骨/桡偏和旋转功能——与对侧相当（屈伸75°/80°，旋前/旋前85°/80°）。X光检查确认骨连，无感染复发迹象。患者已恢复正常的学业和体育活动。