老年髋部骨折围手术期管理：评估、诊疗与ERAS实战要点

2026-04-08

来源：北京医院骨科国家老年医学中心

作者：纪泉

中国已经进入中度老龄化社会，截至2025年底，我国60岁及以上老年人口达3.2亿，占总人口的23.0%，作为老年人口规模**的国家，中国老年髋部骨折随着老龄化绝对数量逐年增多。老年髋部骨折被称为医学界称为“人生最后一次骨折”并非危言耸听，与其他部位的骨质疏松性骨折相比，老年髋部骨折具有三高的特点：高并发症、高死亡率、高致残率，严重影响老年人的生活质量，加重了家庭和社会负担。

本文回顾了2025年等近几年的文献，系统阐述老年髋部骨折的围手术期管理要点，旨在降低死亡率、并发症率，加速老年髋部骨折康复，本文聚焦于临床实操与要点，不做具体文献的内容翻译转述。

一、总体原则

三点目标：

1.尽早手术（≤72小时，理想≤48小时）

2.快速稳定内科状态，而非“等到完美状态”

3.术后尽早活动+并发症系统预防

老年髋部骨折的围手术期管理不是“骨科问题”，而是老年医学管理问题。老年患者由于增龄导致的衰老会合并多种疾病，一旦发生骨折无论手术与否会使患者面临较大麻醉和手术风险。老年患者衰老（aging）、共病状态（同时患２种以上慢性病，multiple chronic conditions, MCC）、衰弱（fragility）等多方面因素，手术风险显著增加，严格把握手术适应证、降低围手术期风险、减少并发症、快速康复是老年骨外科学关注的问题，所以外科手术是以患者为中心的多学科协作（multidisciplinary team, MDT）的临床实践模式。Sarkies等在BMC Geriatrics（2025）的荟萃分析中研究了2000年1月1日至2025年12月3月12日的10篇文献，纳入50岁及以上的髋部骨折患者，虽然在手术时间（标准化均数差SMD=0.47）、术后早期康复的功能（SMD=0.33）、30–90天死亡比例（优势比OR=0.21）方面无明显统计学差异，但对老年髋部骨折患者遵循指南和专家共识早期手术仍有一定获益。

Sarkies M, Testa L, Taylor ME, et al. Interventions to improve hip fracture guideline adherence for time to surgery and early mobilization: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2025 Oct 23;25(1):803.

二、术前管理（入院—手术前）

1、快速评估（24小时内完成）

（1）骨折与功能评估

•骨折类型：股骨颈/粗隆间

•受伤前功能状态（是否独立行走）

•认知状态（痴呆/谵妄风险）

（2）基础疾病评估（重点）

老年髋部骨折患者合并症多。其要求高、难度大。这就要求骨科医生既要掌握骨折的治疗，又要对老年人各系统的合并症的诊断、治疗也要熟悉。要求从事老年创伤的骨科医生必须熟悉重要内脏系统疾病的诊疗，提高老年骨折病人治疗的安全性、减少死亡率，单纯通过手术并不能提高患者的预后，全程管理非常重要。对老年人髋部骨折的治疗应采取既慎重又积极的态度，详细询问病史，全面的体格检查，多系统功能的客观评估，周密的术前准备和处理，且需与其它科室合作，多学科会诊，及时发现和处理各种并发症，制订早期康复训练等计划和措施，能**程度减少脆性骨折的并发症，提高患者预后。

目标：不追求“完全纠正”，只追求“可手术”。

2、常见问题处理原则

🔹 高血压

•轻中度：不延误手术

•高血压极高危（≥180/110mmHg）需控制

🔹 糖尿病

•控制血糖 <10–11 mmol/L

•避免低血糖比“完美达标”更重要

🔹 贫血

•Hb <80 g/L：考虑输血

•80–100 g/L：个体化

🔹 抗凝/抗血小板

O'Toole等在N Engl J Med（2023）的研究中纳入12,211例骨折患者，6101为阿司匹林组，6110为低分子肝素组，0.7%患者有血栓病史，2.5%有肿瘤病史。患者接受了平均8.8±10.6天的住院期间抗凝或抗板治疗，平均抗凝时间为21天。阿司匹林组死亡比例为0.78%，血栓发生比例为2.51%，低分子肝素组死亡比例为0.73%，血栓发生比例为1.71%，两组发生严重不良事件的比例无统计学差异，这一结果提示阿司匹林抗血栓效果不劣于低分子肝素。

目标：适当调整麻醉方式，不因阿司匹林/氯吡格雷等而延误

3、术前关键干预

•疼痛控制：神经阻滞（股神经/髂筋膜）优于阿片

•预防谵妄：避免苯二氮卓类

•营养支持：尽早补充蛋白

•DVT预防：入院即机械预防

三、术中管理

1、麻醉策略

•椎管内麻醉优先（条件允许）

•全麻并非禁忌，关键是：避免深麻与维持血流动力学稳定，输血比较关键，麻醉方式本身不是决定预后的核心。

2、手术原则

•微创、快速、稳定固定

•尽可能缩短手术时间

•减少失血

骨折类型	首选治疗方式
股骨颈骨折移位明显	半髋/全髋
粗隆间骨折	髓内钉

机器人辅助手术系统在老年髋部骨折中的应用是近一两年的亮点。随着硬件设备与软件系统的不断更新，相较于传统手术依赖医生经验及术中X线透视，机器人系统通过术前三维规划和术中实时导航，手术的内固定物位置与规划路径高精度吻合，**程度减少了因精准度不足导致的损伤，内固定物**位置的误差可以控制在亚毫米级内，大大降低了术中辐射。

3、围术中要点

•严格液体管理（防心衰）

•控制体温

•抗生素预防（切皮前30–60分钟）

四、术后管理（决定成败的阶段）

1、早期（0–72小时）

🔹 核心目标

•48小时内下床活动

•预防并发症

🔹 重点措施

项目	要点
镇痛	多模式镇痛
活动	当天坐起，次日站立
DVT	低分子肝素+物理预防
呼吸系统	深呼吸、拍背
导尿管	尽早拔除（若手术时间有把握可不导尿）

2、常见并发症防控

⚠️ 谵妄（最常见）

•维持昼夜节律

•家属陪护

•避免镇静催眠药

⚠️ 肺炎

•早床边坐起活动

•主动与被动呼吸训练

⚠️ 压疮

•翻身、气垫

3、康复与长期管理

•术后即刻启动康复

•抗骨质疏松治疗（不等骨折愈合）

•防跌倒评估

重点：康复不是“等伤口愈合以后”，麻醉效果消失后就要开始主动活动。

五、多学科团队（MDT）模式（强烈推荐）

骨科

老年医学

麻醉

康复

护理

营养

获益显著：明显降低住院时间、并发症、1年死亡率

六、围手术期管理口诀

快评估

早手术

早康复

防谵妄

防血栓

抗骨松

总之，尽管已经有很多国内外学者对老年髋部骨折的术前评估基于P-POSSUM评分、APACHE Ⅱ评分系统等做了大量研究，但到目前为止仍然没有一个得到广泛认可的统一的风险评估系统，ASA评分系统虽然比较粗略但简单实用，得到广泛应用且有大量循证医学依据。2025年多学科的医药与技术进步为老年髋部骨折的系统评估、诊疗、围手术期管理提供了更多解决方案，从而实现入院后尽可能短的时间内完成评估进行麻醉手术治疗，最快减轻髋部疼痛、降低应激反应，与加速康复外科理念集合，快速恢复髋部功能，恢复老年患者的生活质量，减少医疗费用，降低家庭和社会负担。

参考文献

1 Sarkies M, Testa L, Taylor ME, et al. Interventions to improve hip fracture guideline adherence for time to surgery and early mobilization: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2025 Oct 23;25(1):803.

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