早读 | 【手术技术】全缝线内固定技术治疗髌骨下极骨折

来源：好医术

手术技术

在充分麻醉下，患者取仰卧位。在髌骨中线内侧做一纵向切口（前内侧入路）。切口从髌骨上缘下方2-3cm处开始，延伸至髌骨下缘下方 2−3cm2-3cm处。识别并保留髌前滑囊和髌骨支持带。随后，仔细识别髌骨下极的骨折部位和髌腱。

经骨缝线技术内固定将一根带锥形针的 2号 FiberWire（Arthrex）穿刺针插入髌骨下骨折块（图 1A）。此步骤需谨慎操作，尤其是在骨质疏松骨或严重粉碎性骨折中，以避免髌骨进一步骨折。在髌腱上进行 Krackow 缝合法从近端向远端进行，然后返回近端。接着将穿刺针穿回近端至骨折部位。此操作在髌腱内侧和外侧重复进行，形成四股 FiberWire 缝线（Arthrex）（图 1B）。

随后，在髌骨近端骨折块的内侧1/3和外侧1/3处，使用2mm钻头从下向上方向创建两个平行的垂直经骨隧道（图 1C）。将 1号 polydioxanone 缝线（PDS；Ethicon）插入 18号硬膜外穿刺针并穿过隧道（图 1D）。将来自髌腱外侧的一股 FiberWire 缝线和来自内侧的一股 FiberWire 缝线，使用 PDS 缝线通过内侧垂直经骨隧道穿出（图 1E）。剩余的两股缝线以类似方式通过外侧垂直经骨隧道穿出，形成交叉桥接模式。然后将两对 FiberWire 缝线在髌骨上极打结。通过拉紧经骨缝线，临时复位两个髌骨骨折块。在某些情况下，由于髌骨下极骨折块小而粉碎，无法使用复位钳复位。应在膝关节完全伸直位设定髌腱的张力。随后，将每对 FiberWire 在隧道上方打结并固定，确保缝线结不被拉回骨质，并且不侵犯股四头肌腱（图 1F）。

图 1. 左膝（仰卧位）术中照片，显示经骨缝线技术内固定。

（A）使用带锥形针的 2号 FiberWire 将穿刺针插入髌骨下骨折块。（B）在髌腱上从近端向远端进行 Krackow 缝合法，然后穿回近端至骨折部位。此操作在髌腱内侧和外侧重复进行，形成四股 FiberWire 缝线。

（C）在髌骨近端骨折块的内侧1/3和外侧1/3处，使用2mm钻头从下向上方向创建两个平行的垂直经骨隧道。

（D）将 1号 polydioxanone 缝线插入18号 硬膜外穿刺针并穿过隧道。

（E）将来自髌腱外侧的一股 FiberWire 缝线和来自内侧的一股 FiberWire 缝线，通过内侧垂直经骨隧道穿出。

（F）在膝关节完全伸直位，将每对 FiberWire 在隧道上方打结。M：膝关节内侧，P：膝关节近端。星号：骨折部位。

在完成经骨缝线技术内固定后，进行环扎加强。选择 2mm FiberTape（Arthrex）进行环扎加强。将装有 PDS 缝线环的 18号 硬膜外穿刺针插入股四头肌腱下方，并尽可能靠近髌骨上极（图 2A）。然后将 FiberTape 通过髌骨上极的 PDS 环穿出（图 2B）。之后，采用相同技术环绕髌骨整个区域完成操作。FiberTape 应尽可能贴近髌骨边缘，并位于股四头肌腱和髌腱下方（图 2C）。然后在患者膝关节屈曲 30° 时，拉紧并打结 FiberTape。设定的张力应允许打结后膝关节能够完全活动。然后将 FiberTape 的线结打在髌骨前内侧区域（图 2D）。

图 2. 左膝（仰卧位）术中照片，显示全缝线技术环扎加强。

（A）将装有 polydioxanone 缝线（PDS）环的 no. 18 硬膜外穿刺针插入股四头肌腱下方，并尽可能靠近髌骨上极。

（B）将 FiberTape 通过髌骨上极的 PDS 环穿出。

（C）FiberTape 应尽可能贴近髌骨边缘，并位于股四头肌腱和髌腱下方。

（D）在患者膝关节屈曲 30° 时，将 FiberTape 拉紧并在髌骨前内侧打结。M：膝关节内侧，P：膝关节近端，Q：股四头肌腱，pt：髌腱。星号：骨折部位。

最后，使用 FiberTape 修复撕裂的髌骨支持带。屈伸患者膝关节，检查固定的**稳定性。使用透视以确保骨折固定正确和髌骨位置良好。图 3 展示了这项新技术的细节图示。

图 3. 左膝图示，显示使用全缝线技术治疗髌骨下极的细节。

（A）髌骨下极骨折。

（B）经骨缝线技术内固定。在髌腱上进行两次 Krackow 缝合法，然后将缝线穿回近端至骨折部位。将来自髌腱外侧的一股 FiberWire 缝线和来自内侧的一股 FiberWire 缝线，通过内侧和外侧垂直经骨隧道穿出。

（C）将每对 FiberWire 在隧道上方打结。

（D）全缝线技术环扎加强。

术后康复方案

术后，患者膝关节用膝关节支具固定于 0° 伸直位，持续 2 周；术后 2–4 周，支具活动范围调整为 90°。在患者可耐受的情况下，尽早开始被动 ROM 练习。患者术后前 2 周可使用拐杖行走（保护性负重），2 周后开始完全负重行走。

讨 论

手术修复髌骨下极骨折具有挑战性，因为骨折块通常小而粉碎。目前大多数技术因使用内固定物而受到限制，对于理想的固定方法尚无共识。本技术说明提出了一种修复髌骨下极骨折的新技术，利用全缝线技术提供坚强固定，允许术后早期 ROM，并避免使用内固定物。该技术的要点、陷阱和优势列于表 1。

表1. 使用全缝线内固定技术治疗髌骨下极骨折的要点、缺陷、与优势

与其他技术相比，本技术具有诸多优势。使用内固定物进行内固定的技术，包括环扎钢丝和张力带钢丝，可能会出现内固定物刺激和植入物移位等并发症。此外，使用这些技术和传统张力带固定难以实现足够的固定，并且在活动过程中可能引起皮肤刺激和钢丝断裂。我们的技术采用在隧道上方打结的方法，而不是将缝线相互打结，以减少对股四头肌的刺激。本技术使用高强度缝线，可实现**固定，允许术后早期 ROM 和负重。既往一项研究报告称，编织聚酯缝线的固定质量与钢丝相似。4为避免使用内固定物，部分髌骨切除术和缝线锚钉固定是可行的选择。然而，部分髌骨切除术会延长肢体制动时间，并与多种并发症相关，包括膝前痛、ROM 受限和股四头肌肌力下降。

缝线锚钉固定涉及的局限性在于髌骨骨质质量和数量，尤其是考虑到这种类型的骨折通常小而粉碎。据报道，该固定方式还可能降低 Insall-Salvati 比值（髌骨高度）。5本技术的另一个优势在于创建的经骨隧道数量。虽然目前大多数其他技术使用三个或四个经骨隧道，但本技术仅需两个垂直经骨隧道；因此，该技术可能有助于降低医源性骨折风险，并且对于较小尺寸的髌骨更为优化。

本技术有缺陷，使用时要谨慎。采用前内侧入路应**化暴露，以增加髌骨下极的视野。推荐使用高强度缝线，如 FiberWire 或 FiberTape，以确保足够的固定强度。进行环扎缝线加强时，将缝线带尽可能贴近髌骨边缘并置于股四头肌腱和髌腱下方，可减少不适感和股四头肌抑制。应使用透视以确保正确的骨折复位和髌骨位置，降低髌骨低位的风险。术后评估 ROM 也至关重要，确保在整个康复过程中达到**活动范围。

总之，本技术说明为手术修复髌骨下极粉碎性骨折提供了一种替代选择。我们相信，该技术安全有效，无需移除金属内固定物，对股四头肌造成极少或没有刺激，是一种坚强的固定技术，允许术后早期 ROM 和负重。在确定治疗此类骨折的**技术时，应充分考虑这些显著优势。

参考文献：Treatment of Unfixable Inferior Pole Fractures of the Patella Using an All-Suture Internal Fixation Technique.

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