来源：骨医术苑

一、概述

复杂骨折指严重开放性骨折、严重粉碎性骨折、烧伤骨折、关节内骨折及多发伤伴有骨折等。常见的复杂股骨骨折包括股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折或远端累及髁部骨折，或者出现股骨多段骨折。

二、骨折的Lambiris分型

I 型：股骨干骨折合并关节囊内股骨颈骨折(根据股骨颈骨折部位分 为3个亚型： a. 基底型；b. 颈中型；c. 头下型)(图12-1)。

Ⅱ型：股骨干骨折合并转子间骨折(根据转子间骨折形态分为3个亚 型 ：a. 转子间型；b.转子下型； c. 转子间-转子下型)。

Ⅲ型：股骨干骨折合并股骨远端骨折(根据股骨髁骨折情况分为3个 亚型：a. 髁上型；b. 髁间型；c. 髁间-髁上型)。

IV型：比较罕见，股骨干骨折同时合并股骨远端和近端骨折。

图12-1 Lambiris分型

三、髓内钉治疗的适应证

生命体征稳定、能够耐受手术的复杂股骨骨折患者均应手术治疗。

四、髓内钉治疗的禁忌证

生命体征不稳定、不能够耐受手术者，再加上股骨干骨折髓内钉治疗的禁忌证。

五、手术要点

(一)注意事项

1.恢复股骨的力线、长度及旋转。

2.对于合并的远近端骨折，应符合该部位骨折复位内固定的要求。 在内固定时要选择是单一髓内钉，还是组合式内固定。

对于这种情况，我们要判断骨折部位是否可以选用一体化固定，还是选用分体固定。比如，合并有股骨远端骨折，需要判断用一体化髓内钉治疗远骨折端固定力学是否符合要求。如果符合要求，而且有足够的有效固定长度，尽量选择一体化。如果远骨折端太靠近股骨髁上，有的同时伴有髁间骨折，此时应该选择分体固定。一个股骨多端骨折、不能用一体化固定的骨折，我们称为“连枷骨折”。

3.手术时机 是急诊还是择期，需要全盘考虑。

4.需要考虑术前是否行骨牵引治疗，还是外固定支架临时固定。

一般复杂股骨骨折多伴有复合损伤，在手术前常规进行损伤控制处理。骨折的损伤控制方法有的行骨牵引，有的行外固定支架固定，待生命体征平稳后行二期手术处理。对骨牵引和外固定支架固定，这两种固定方法在做髓内钉手术前处理方法不同，骨牵引一般在胫骨结节处(个 别在股骨髁上),对进行髓内钉治疗影响不大，可直接行髓内钉治疗。而   外固定支架固定针多半在股骨上，在二期行髓内钉固定时，外固定支架   的钉道对髓内钉治疗影响较大。首先要注意固定时间，如果在2周内局   部钉道无感染，术前对钉道进行充分冲洗后可行髓内钉治疗；如果超过2   周，一般需行感染指标的检查(包括红细胞沉降率、 CRP 及血常规等)。 如果检查结果完全正常，钉道干净，无渗出等感染现象，可行髓内钉治   疗；如果有一项或者多项不正常，则先拔出外固定支架，钉道冲洗清创   并做细菌培养。先用广谱抗生素，等结果出来选用敏感抗生素治疗，直   到感染指标正常后方可行髓内钉治疗。

5.需要考虑组合式内固定的骨折复位固定次序。

6.需要考虑股骨颈骨折的复位质量对预后的影响。

在伴有股骨颈骨折的情况下，我们首先考虑股骨颈的固定方法和愈合问题，其次考虑股骨干骨折固定。原因是股骨颈骨折的复位质量对预后的影响很大，当发生股骨头坏死时严重影响愈后。

(二)股骨干骨折

对于股骨干骨折，首选标准的髓内钉固定。

病例1

患者为严重粉碎性骨折，股骨转子下+中段骨折，LambirisⅡ 型 ( 图 12-2)。

1.体位 平卧位，牵引床上。

2.手术步骤

(1)**步：复位导针定位。

撬拔技术：先用4mm 克氏针经皮插入，纠正近端前屈、外展、外旋， 然后开口定位(图12-3)。

(2)第二步：开口。

复位手指技术：开口后用“复位手指”器进行复位(图12-4)。

(3)第三步：插入导针、推顶骨块。

图12-2 严重粉碎性骨折，股骨转子下+中段骨折，LambirisⅡ型

图12-3 复位与开口

图12-4 开口后“复位手指”器复位

在复位手指引导下插入导针(图12-5A) 。 在复位手指配合下，透视 确定需要推顶的部位(图12-5B) 。 顶棒技术：经皮插入克氏针，推顶移 位骨块(图12-5C), 并将导针插入中间骨块髓腔(图12-5D)。 采用同样 方法，用克氏针推顶远端骨块，并插入导针(图12-5E 、F)。

(4)第四步：扩髓插钉。

图12-5 插入导针及推顶骨块。 A. 插入导针；B. 透视确认需要推顶的位置；C.   推 顶复位骨块；D. 将导针插入中间骨块；E.   撬拨复位远端骨块；F. 导针进入远端髓腔；G. 近端骨块复位情况；H. 远端骨块复位情况

扩髓后插入髓内钉并行上、下锁定固定(图12-5G), 从皮钉可以看 出，均在微创闭合复位下进行(图12-5H)。

(5)第五步：缝合伤口。

从缝合伤口中可以看出，复杂骨折完全在闭合下复位(图12-6)。

(6)术后3个月随访，示骨痂明显生长(图12-7)。

图12-6 术毕情况，闭合复位切口

图12-7 术后3个月X 线片。A.正位片；B.侧位片

病例2

股骨多段骨折，伴股骨转子间、转子下骨折，LambirisⅡ 型(图12-8)。

图12-8 股骨干多段骨折伴股骨转子间、转子下骨折，Lambiris Ⅱ型。A.术前X 线片；B.术前三维CT

术中使用的技术有：①经皮撬拨复位技术；②joystick 技术；③经皮 钳夹技术。

1. 体位 患者取平卧位，牵引床上。透视下标记骨折的体表投影(图 12-9)。

图12-9 手术体位

2 . 手术步骤

(1)**步：复位。

透视下见髋内翻，外侧皮质张口，侧位见转子下骨折块前后劈裂移位，外侧经皮钳夹复位转子下骨折块(图12-10)。

图12-10 复位。A.经皮纠正髋内翻；B.侧位见骨块前后移位；C. 经皮钳夹复位后正 位；D.经皮钳夹复位后侧位

(2)第二步：开口。

经大转子向股骨颈方向钻入一枚直径3.5 mm 的克氏针开展joystick 技术，紧贴后方骨皮质，避免影响近端钉道，内收、内旋髋关节，有利 于暴露大转子顶点。经大转子顶点钻入导针，侧位导针方向略偏前，近 端扩髓后插入导针(图12-11)。

图12-11 撬拨。A.内收、内旋髋关节；B.插入导针，侧位显示导针位置良好；C. 正 侧位显示导针位置良好；D.导针通过粉碎骨折段

(3)第三步：扩髓插钉。

利用“复位手指”器或者直径最小的髓内钉来控制导针的插入，股骨 远断端由于重力和小腿三头肌的牵拉而向后移位，通过经皮撬拨抬高远 端，使导针紧贴前方皮质插入股骨髁(图12-12A-G)。 术中采用经皮钳 夹、经皮撬拨和joystick 技术。

图12-12 扩髓插钉。A. 插入髓内钉；B.用髓内钉进行撬拨复位；C.侧位显示远端骨 块向后成角移位；D. 撬拨复位+joystick 技术复位移位段；E. 插入导针达远端髓腔内， 正位；F.导针达远端髓腔，侧位；G.术中照片

(4)第四步：近远端锁定。近端经股骨颈锁钉固定后，远端徒手植 入3枚锁钉，多平面固定微创手术切口(图12- 13)。

图12-13 近远端锁定。A. 近端经导向架植入导针；B. 近端头颈部用2枚螺钉锁定；C. 远端用3枚螺钉锁定；D.远端侧位透视示螺钉位置正确；E. 术中照片显示微创闭合 复位

(三)累及股骨远近端的骨折

对于累及股骨远近端的骨折，根据骨折类型及粉碎程度可选择适当的组合式内固定，包括髓内钉一体化固定以及髓内钉+锁定钢板。股骨近端骨折合并有股骨远端骨折，用一种内固定方法很难完整固定。这类骨折称连枷骨折(Lambiris IV型)(图12-14A 、B) 。近端用髓内 钉固定，远端用钢板固定(图12-14C 、D) 。术后2年检查，示骨痂明显生长(图12-14E 、F)。

( 四 ) 髓 内 钉 + 空 心 螺 钉

股骨颈合并股骨干骨折(Lambiris I型)(图12-15A) 。 倒打髓内钉 固定股骨干，用多根钉固定股骨颈(图12-15B)。组合式固定与单一髓内钉固定的力学稳定相似，但手术难度低。

图12-14 对股骨连枷骨折采用髓内钉及钢板固定。A.股骨近端骨折；B. 股骨干、远 端骨折；C.近端髓内钉固定；D.远端钢板固定；E、F.术后2年所见

图12-15 髓内钉+空心螺钉。A.股骨干合并股骨颈骨折；B.股骨颈骨折，用3枚空 心螺钉固定；C.股骨干骨折、逆行髓内钉固定

六、注意事项

在LambirisI 、Ⅱ 型中，股骨近端骨折(Garden     I型、Ⅱ型股骨颈 骨折和转子间转子下骨折)伴股骨干骨折，可选择一体化固定(头髓钉固 定)。

Lambiris I型中，①GardenⅢ 型股骨颈骨折伴股骨干骨折，可选择 组合式固定(逆行髓内钉+空心螺钉或DHS 固定)。②股骨近端骨折(股 骨颈骨折和稳定的转子间骨折)伴股骨远端骨折，股骨远端骨折应是主骨 折(leading fracture),选择组合式固定(近端空心螺钉+逆行髓内钉或 者顺行髓内钉)或(近端DHS+   逆行髓内钉)。

极远端的关节外骨折，**选择逆行髓内钉固定。

多种闭合操作方法可以辅助钉道控制，减少创伤和对血供的破坏，减少并发症，有利于骨折的愈合。

内固定顺序：先简单，后复杂；先开放，后闭合；先髓内，后髓外：先远端，后近端；先临时，后确定。