｜引言｜

下胫腓联合韧带有助于踝关节的稳定性。在所有踝关节损伤中，约有25%可见下胫腓联合韧带损伤。下胫腓联合螺钉用于帮助下胫腓联合韧带在适当位置愈合。下胫腓联合固定技术可能会在以下方面表现出变化：螺钉靠近踝关节的距离、螺钉轨迹和螺钉直径。文献研究通常关注螺钉放置的生物力学和**限度减少下胫联合复位不良的技术，但很少有研究调查腓动脉损伤的可能性。下胫腓联合的血供大多由小腿两条主要动脉的三支（胫前动脉、胫后动脉和腓动脉）供血。其中腓动脉靠近下胫腓联合韧带，并为踝关节韧带提供营养。腓动脉为下胫腓联合提供了大部分前韧带血供，并通过延续为足背动脉为足部尤其是距骨提供血液供应。韧带损伤区域的血管供应不足，特别是下胫腓联合，可能导致愈合延迟和并发症发生率增加。本研究目的是研究腓动脉损伤的可能性，这取决于下胫联合螺钉固定位置、直径和钉道轨迹的关系。

▲图示下胫腓联合前韧带（a）和下胫腓联合后韧带（b）。

▲图示了矢状面下胫腓联合区域的切面。

｜下胫腓联合血供及分型｜

2012年McKeon教授发表在JBJS的研究中使用血管铸型技术，将下胫腓联合前韧带的血供分成三型。在每型中，腓动脉穿支均为下胫腓联合前韧带提供分支。这些分支均起源于血管穿过骨间膜点的远端，距踝关节近端平均3cm。下胫腓前韧带的血供有三种不同的类型。前1型最常见，腓动脉穿支是前韧带的**供血血管。在下胫腓前韧带远端，腓动脉穿支和胫前动脉分支间偶见吻合血管。前2型，腓动脉供应多个分支的前韧带。胫前动脉发出的小口径分支补充了血供，但主要血供仍来自腓动脉穿支。前3型不常见，胫前动脉供应的分支的口径大于腓动脉穿支的分支。在这些标本中，腓穿动脉相对较小，分支较少。将下胫腓联合后韧带的血供分成两型。后1型：下胫腓后韧带由腓动脉的后分支供应，在下胫腓后韧带水平有多个小分支。胫后动脉在韧带水平无血供。后2型：下胫腓后韧带由腓动脉的后分支供应，在下胫腓后韧带水平有多个小分支。胫后动脉也提供小分支以补充血供。

▲图示腓动脉（B）及其分支（A）穿过骨间膜至下胫腓前联合。

▲图示腓动脉（A）分为穿支（B）和后支（箭头）。穿支穿入骨间膜，距踝关节近端平均3cm。

▲前1型。腓动脉穿支（A）在下胫腓前联合处有多个小分支（箭头）供应。胫前动脉（B）在下胫腓联合水平无血供。

▲前2型。腓动脉穿分支（A）供应前联合，在下胫腓前联合水平有多个小分支（箭头）。胫前动脉（B）也提供小分支，以补充对下胫腓前韧带的血供。

▲前3型。下胫腓前韧带主要由胫前动脉（B）的较大分支（A）供血。腓动脉穿支（C）是较小的血管。

▲后1型。后韧带联合由腓动脉（A）的后分支供应，在韧带联合水平有多个小分支（箭头）。胫后动脉（B）在韧带水平无血供。

▲后2型。后韧带联合由腓动脉（A）的后分支供应，在韧带联合水平有多个小分支。胫后动脉（B）也提供小分支（箭头），以补充血供。

2018年Mróz教授发表于Scientific Reports的研究指出下胫腓联合前部由胫前动脉的外踝前动脉和腓动脉前分支共同供血，后部由腓动脉后分支供血。该研究根据下胫腓前联合血供分布密度提示新的分型系统并与McKeon分型系统互补。

▲表示Mróz教授基于外踝前动脉存在的下胫腓前联合血供分型系统。

Type IA：存在外踝前动脉（lateral anterior malleolar artery），并间接供应下胫腓联合前侧，通过连接到腓骨前动脉的前支。

Type IB：存在外踝前动脉，并直接供应下胫腓联合前侧，来源于胫前动脉的外踝前动脉和腓骨前动脉的前支。

Type IC：Type IA或IB类型与下胫腓联合后侧的血管供应共存的解剖变异。

Type IIA：缺乏外踝前动脉，但存在胫前动脉。

Type IIB：缺乏胫前动脉和外踝前动脉，下胫腓联合前侧完全由腓动脉的前支供应。

Type IIC：Type IIA或IIB类型与下胫腓联合后侧的血管供应共存的解剖变异。

▲图示IA型外踝前动脉存在并供应下胫腓联合前部，间接连接腓动脉前分支。（PA为腘动脉 ATA为胫前动脉 FA为腓动脉 PTA为胫后动脉 c为外踝前动脉 a为腓动脉前支 b为腓动脉后支）

▲图示IB型外踝前动脉直接存在并供应下胫腓联合前方。

▲图示IB型外踝前动脉直接存在并供应下胫腓联合前方。

▲图示IC型-IA型或IB型，下胫腓联合后方血供解剖变异并存。

▲图示IIA型-缺乏外踝前动脉，但存在胫前动脉。

▲图示IIB型-缺乏胫前动脉和外踝前动脉。

｜方法｜

本研究采用下肢CT血管造影设计。从踝关节近端0.5至5cm，每隔0.5cm模拟下胫腓联合螺钉放置范围。根据股骨髁轴线，将螺钉轴线绘制为20°、30°或单个角度。以毫米为单位测量螺钉轴与腓动脉之间的接近度。如果腓动脉与模拟螺钉轴之间的距离在模拟螺钉的外轴半径内，则可能会导致腓动脉损伤。

▲图示模拟下胫腓联合螺钉的10个不同放置水平。请注意，每个节段都有三种不同的下胫联合螺钉角度选项，每种都有三种不同的螺钉直径选项。

▲图示下胫腓联合置钉所需的轴线及其与腓动脉的关系。箭头显示腓动脉。在b、c和e处，三种不同直径的螺钉选项有可能损伤腓动脉。a 经上髁股骨轴。b 20°下胫腓联合螺钉角度的轴线。该水平距离踝关节线近端2.5cm。轴线到腓动脉的最近距离为0.9mm。c 30°联合螺钉角的轴线。该水平距离踝关节线近端2.5cm。该图指出了模拟的下胫腓联合螺钉轴和腓动脉的重叠。d垂直于腓切迹的单个下胫腓联合螺钉角度。该水平距离踝关节线近端0.5cm。e 在距踝关节3cm以上，与骨间韧带平行的单个下胫腓联合螺钉角度。请注意腓动脉与下胫腓联合螺钉轴的接近程度。

｜结果｜

▲表1模拟踝关节上方不同水平、不同角度、不同直径的下胫腓联合螺钉对腓动脉的损伤。

▲表2为每个变量分别对腓动脉损伤的可能性。

｜结论｜

该研究强调了在下胫腓联合固定中放置螺钉以降低腓动脉损伤风险的重要性。同时提供了实用的建议，并强调术前影像学对精确计划的重要性。实施这些建议可以提高患者的安全性，并优化手术治疗下胫腓联合损伤的结果。建议如下所述：

1. 在踝关节上方1.5厘米处使用3.5厘米直径的螺钉，如果能够测量到单独的下胫腓联合螺钉角度轨迹，则使用该角度；若无法测量，则无论螺钉的直径大小，均使用30°的角度轨迹。

2. 如果循环对足部或踝关节至关重要，建议将下胫腓联合螺钉放置在踝关节上方至多1厘米处，不考虑螺钉角度轨迹和螺钉直径。

3. 对于踝关节上方2.5厘米处的下胫腓联合螺钉，如果能够测量到单独的下胫腓联合螺钉角度，则建议使用该角度；若无法测量，则建议使用30°的螺钉角度轨迹。

4. 对于踝关节上方3厘米或更高位置的下胫腓联合螺钉水平，我们建议使用20°的螺钉角度轨迹。

5. 在螺钉轴直径方面，3.5毫米直径的螺钉可以降低腓动脉损伤的风险。需要进一步的前瞻性放射学和临床研究，包括使用多普勒超声检查来彻底检查医源性腓动脉损伤的准确性，以提出更适当的下胫腓联合螺钉固定技术。