来源：医学时空

涉及后内侧 (PM)与后外侧 (PL)柱的胫骨平台骨折属于复杂损伤，需要采取适当的治疗方案。在这些情况下，PL柱的治疗可能存在争议，并且人们提到使用深后内侧间隔入路存在局限性。本文详细介绍了Lobenhoffer入路的改良方法，旨在优化PL柱的入路。本研究的目的是评估这种方法在尸体解剖研究中的可行性。

总共选择了五具新鲜冷冻尸体标本进行详细解剖研究（从腹股沟到脚的整条腿）。它们都是成人标本，三具为女性，两具为男性，左侧肢体4例，右侧肢体1例。死亡平均年龄为84 岁（范围78-91岁）。排除标准是之前膝盖受伤或手术、保存条件不佳和皮肤异常（如纹身或疤痕）。尸体解剖和观察由两名具有解剖经验的骨科医生进行。MOL入路采用俯卧位进行。对MOL入路周围进行了详细的解剖学研究，并对周围的相关神经血管细节进行了评估和拍照。评估了与皮肤和深层神经血管结构的关系。评估了使用此入路的PL 和 PM柱的暴露面积。

尸体研究显示暴露安全且充分。后中线内侧斜切皮肤和筋膜可安全保护内侧腓肠皮神经和小隐静脉。腘肌和胫骨后肌的抬高显露可在放置牵开器期间安全保护胫前动脉和腘神经血管束。所有标本均获得了PM 和 PL柱的充分近端暴露，包括后外侧外侧(PLL) 和后外侧中央(PLC) 节段。

改良的斜Lobenhoffer入路(MOLA)方法可以成为进入胫骨平台骨折中的PL 和PM柱的可行选择。

图1-1 三柱理论

累及胫骨平台后内侧(PM) 及后外侧(PL) 柱的骨折较为复杂，需予以及时、恰当的复位和固定。

处理PM柱的最常见方法是通过内侧腓肠肌和鹅足之间的不同类型的深后内侧间隔入路。最常用的是仰卧位后内侧入路、俯卧位Lobenhoffer入路（后内侧直切口），漂浮体位“倒L 形”后内侧入路。

图1-2 俯卧位Lobenhoffer入路示意图.A，沿着腓肠肌内侧头的皮肤切口，不穿过腘窝。B，切口向下至筋膜。术中放置后部抗滑移钢板。

图1-3。术中显露示意图及术中重建后柱，用两个独立的钢板支撑外观。

处理PL 柱的骨折已经描述了各种入路，包括扩大前外侧、外侧或后外侧切口，以专门处理PL柱。然而，这些入路这些方法缺乏对PM柱的显露，而且也有其自身的局限性和风险。其他作者提出直接从腓肠肌之间后入路来处理后外侧柱和后内侧柱，但需要更复杂的解剖。

然而，对于同时涉及PM 和PL 柱的骨折，处理PL 柱的理想手术策略可能存在争议。

Juan Boluda‑Mengod等介绍了Lobenhoffer 入路的改良版本，旨在通过深层后内侧间隙入路优化PL 柱的入路。

图1   步骤1：皮肤和筋膜切口。

A，尸体左腿的标志。靠近后中线的斜皮肤切口。L：外侧，M：内侧。

B，靠近后中线的内侧腓肠肌筋膜切口，从小隐静脉（SSV；通过半透明识别）内侧开始。

C，斜筋膜切口（虚线）。

D，向外侧拉回筋膜的解剖细节（临床手术入路不需要），以暴露SSV（蓝色）和筋膜下的内侧腓肠皮神经(MSCN；黄色)的解剖位置。注意SSV 下方的MSCN的位置，位于关节线水平的后中线下方1 厘米处。皮肤和筋膜切口的倾斜度与MSCN 的路径平行。

E，皮肤神经支配区域（彩色）和皮神经（线）与入路的关系示意图。黑色圆圈表示MSCN通过筋膜到达皮下。PFCN：股后皮神经，LSCN：腓肠外侧皮神经。注意MSCN远端到外侧的轨迹形成腓肠神经（入路过程中小心地向外侧回缩是安全的）。

F，图表示筋膜切口和MSCN位置之间的距离，在腓骨头水平及以下测量。‘安全距离’的定义是> 10 毫米。

图2   步骤2：深后内侧间隔。

A，在筋膜（虚线）和内侧腓肠肌(MG)之间的间隙进行内侧钝性解剖。靠近后中线的皮肤和筋膜切口以及筋膜和肌肉之间的解剖（红色箭头）的示意轴向视图。SSV：小隐静脉，MSCN：内侧腓肠皮神经，LG：外侧腓肠肌。

B，MG 肌肉向外侧回缩，露出腘肌(P) 和半膜肌(SM)上的筋膜。星号：鹅足。MG肌肉回缩的示意图。

图3   解剖细节（手术入路中不需要）。

A，斜视图。腘窝神经血管束位于内侧腓肠肌(MG) 和腘窝肌(P)之间的间隙中。TN：胫神经，PV：腘静脉，PA：腘动脉，ATA：胫前动脉，TPT：胫腓干。

B，手术入路中神经血管束位置的参考。注意ATA相对于腓骨头的水平，与**杠杆牵开器的放置相关

图4   步骤3：腘肌抬高。

A，解剖模型中T形筋膜切口的参考。腘肌(P)和半膜肌(SM)的止点以蓝色表示。

B，在腘肌内侧边缘纵向切开腘肌-半膜肌筋膜。

C，暴露筋膜下位于腘肌近端边缘的下内侧膝动脉(IMGA)。建议识别并结扎该血管。

D，在腘肌近端边缘和半膜肌之间进行横向斜筋膜切开。建议小心切开以避免损坏该筋膜下的IMGA。

E，腘肌的骨膜下侧向反射和胫骨后肌的胫骨起点。**个钝霍曼牵开器(1)位于胫骨外侧边缘。红色血管环表示胫骨后肌两个头之间的胫前动脉(ATA)，用于解剖参考（对于手术入路而言不是必需的）。

F动脉及其关系的示意图。IMGA位于腘筋膜下，而腘动脉（通常为ATA）位于筋膜上。请注意，当IMGA结扎时，在手术过程中小心地将血管结构向外侧牵开是安全的。请注意，在进行骨膜下解剖后，当牵开器放置在胫骨的外侧边缘时，ATA受到胫骨后肌的胫骨起点的部分保护。

G，血管造影计算机断层扫描(CT)示例说明轴向视图中ATA交叉的解剖位置，表明其靠近腓骨而不是胫骨。

图5   步骤4：后外侧柱暴露。

A，在腘肌(P)下方沿腓骨头上方胫骨平台外侧方向进行骨膜下剥离。用另一只手触诊腓骨头上方的皮肤，有助于空间定位和适当的骨膜切开方向。远端钝霍曼牵开器(1)。ATA：胫前动脉。

B，在近端腓骨上霍曼牵开器(2)到位后，暴露后外侧(PL)和后内侧(PM)柱。通常首选弯曲尖头霍曼(见图6,10)。完全剥离骨膜以显示潜在的骨表面暴露（不推荐用于临床手术方法）。虚线代表胫腓关节。

C，霍曼牵开器在解剖模型中的位置。

手术体位选择：改良的斜Lobenhoffer入路可以采用两个主要体位。

图6   多柱状PM-MDD骨折中MOL入路和同时进行整体骨折控制的临床病例。

A，俯卧半侧固定位置（左腿），可同时通过MOL和前外侧(AL)或扩展前外侧(EAL)入路进行手术。图表表示轴向视图中的位置（倾斜约40°）以及MOL入路的皮肤切口水平（红色箭头）和暴露（绿色区域）。

B，在MOL入路的直接观察下，使用90°解剖钳将PL柱碎片复位(R)。同时，通过EAL入路（腓骨前窗）对关节PL碎片进行临时和确定性固定(F)。还请注意，在此位置同时复位并临时固定后内侧和外侧柱。

C，最终复位后外侧皮质并用后外侧(PL)板固定。后内侧(PM)板处于适当位置以抵消PM-MDD。注意胫骨平台外侧腓骨头上方近端弯尖Hohmann牵开器的位置。在此图中，远端钝Hohmann靠在PL板上以放松张力。

D，术前计算机断层扫描(CT)和术中荧光透视

术中照片。

图7   多柱PM-MDD骨折中PL和PM柱的典型畸形以及通过MOL方法复位PL柱。

A，PM-MDD中柱的整体位移示意图（红色箭头）。后外侧中央(PLC)节段比后外侧(PLL)节段受影响更大且凹陷更多。PLC碎片在矢状面向后角位移，PLL碎片在冠状面向内角位移。绿色箭头表示通过MOL方法进行管理的方向，抵消MDD并管理PL碎片畸形。

B，“后侧劈裂凹陷”概念的案例（PM柱劈裂骨折和PL柱凹陷）。采用MOL方法的手术视图：通过PM骨折窗口可见PLC关节碎片（黄色圆圈）。在固定PM柱之前进行矢状CT扫描和PL碎片（黄色箭头）的复位策略。

C，在PLL和PLC节段的典型畸形中，通过MOL复位PL柱的示意图，使用90°解剖钳将碎片抬高到正确的方向。

图8   通过MOL方法复位后PL柱临时固定的选项。

A，从后方：在升高的PL碎片下方使用张紧克氏针进行临时固定的案例。软骨下克氏针位置允许在克氏针下方进行PL固定。

B，从侧面：通过MOL（使用90°解剖钳）复位PL碎片的案例，同时使用经皮侧向克氏针和经皮侧向螺钉进行临时固定。

图9 在双柱PM + PL 骨折中，使用MOL入路在后外侧钢板近端孔内实现适当螺钉路径的病例。

图10   一名43岁男性，腓肠肌粗大，复杂的多柱骨折，手术俯卧半侧位，MOL入路（PM和PL钢板）联合前内侧入路（屈曲膝关节进行前内侧复位钢板固定）、扩展前外侧入路的腓骨前窗口（外侧钢板和前外侧水平钢板）。下面分享手术步骤中通过MOL方法暴露PL柱并固定PL板的展示。

A，术前CT扫描和荧光透视检查。注意PL皮质碎片的粉碎和位移。

B，使用MOL方法暴露PL和PM柱。注意腓骨上Hohmann的位置，以及从PL关节水平（包括PL角）到最远端皮质碎片实现了PL柱的完全暴露。此图像中PM柱分裂部分减少。

C，PL板位置的手术图像以及在腓骨上Hohmann附近放置近端螺钉的可行性。远端Hohmann靠在PL板上以避免不必要的张力。PM板在此图像中部分可见。

D，术中透视。腓骨标记为蓝色。通过MOL入路，PL板的近端螺钉（红色箭头）在适当的方向上是可行的。

图11   长水平腓骨上带板病例，将MOL入路与固定俯卧半侧位扩展前外侧(EAL)入路的腓骨上(SF)窗口相结合。

A，术前CT扫描：三柱骨折，PL和侧柱中有多个凹陷碎片。CT上可见钙化半月板。

B，术后3个月负重X光片。水平腓骨上带板，从后内侧到外侧，使用直2.7毫米轮廓锁定板。通过MOL入路直接复位PL柱并通过水平板用后螺钉固定PL柱。PM柱劈裂骨折用额外的PM板固定。

C，图表表示水平板（橙色）以及MOL方法（绿色圆圈）和EAL方法（蓝色圆圈）的螺钉固定可能性。

D术后3个月患者的临床图像。黑色箭头：MOL切口。

手术缝合注意事项：如有必要，将腘肌重新连接到胫骨内侧边缘或内侧副韧带纤维上。内侧腓肠肌筋膜的缝合从远端到近端进行，不会夹住SSV或MSCN。有时，筋膜的近端部分会保持打开状态，因为该水平的纤维很脆弱，并且为了防止疤痕或压迫SSV和MSCN。最后，进行皮下和皮肤缝合。

基于目前的尸体研究，MOL方法可以被认为是一种可行的选择，通过深后内侧间隔访问PL和PM柱。对于皮肤神经和深部神经血管结构，皮肤和筋膜切口的位置、深部入路和牵开器的放置可以被认为是安全的。可以成功曝光整个PM和PL柱，包括PLC和PLL段。此外，在多柱状骨折中，采用该入路也可以促进同时行前外侧或EAL入路。