本研究回顾性纳入了2017年1月至2019年4月期间的65例肱骨二、三、四部分骨折患者。其中，29例接受非手术治疗（保守治疗组，CG），平均年龄为 70.8±9.9岁；36例接受手术治疗（手术治疗组，OG），平均年龄为66.2±7.1 岁。患者纳入标准：1）年龄超过55岁；2）移位型肱骨近端骨折（采用Neer标准：骨折移位≥1厘米和/或成角≥45°）；3）至少完成一年随访；4）接受肱骨近端锁定内固定系统治疗（OG组）。

排除标准为：1）伤后超过1周就诊；2）再骨折；3）骨不愈合、感染或病理性骨折；4）合并神经血管损伤；5）影像资料缺失或不全；6）既往手术史；7）神经肌肉疾病；8）同侧肢体伴发骨折；9）采用锁定钢板以外的固定方式。两组的患者情况，如表1。

表1 研究队列的人口统计学特征。

缩略词：CG：保守治疗组；OG：手术治疗组。

首先，按Neer分类和Hertel分类（LEGO）进行骨折分型，记录每位患者的年龄、性别、创伤日期、后续手术情况及创伤机制。

在CG组中，患者的患侧肩关节以悬吊带固定5周，手臂保持内收内旋、肘关节屈曲位。在此期间，指导患者避免将患肢肘部置于带扶手的座椅上，并建议仰卧位睡眠时，在手臂后方垫枕支撑。5周后开始进行被动及主动关节活动度（ROM）训练，并转至标准化增强物理治疗与康复程序。患者于45天及12周时在门诊复查，随后在3个月及6个月时再次随访。每次随访均拍摄X线片以评估并发症情况。

在OG组中，患者的所有手术均在“沙滩椅体位”下进行，采用前外侧三角肌劈开入路。在X线影像增强器辅助下完成骨折复位，所有手术均使用非接触桥接钢板（non-contact-bridging Plate）。术后采用悬吊带固定，保持手臂内收内旋、肘关节屈曲位。无特殊情况下，患者于术后3天出院，15天后拆线。根据内固定的稳定及骨质量情况，在术后2-4周开始渐进式被动及主动ROM训练，随后转至物理治疗与康复程序。患者于术后2周、4周及12周在门诊复查，每次随访均拍摄X线片。

Hertel分类法评估：CG组中5例为1型，1例2型，3例3型，1例4型，2例5型，9例7型，3例9型，1例11型，4例12型；OG组中3例为1型，1例2型，1例5型，20例7型，2例9型，9例12型（图1）。

图1. 两组患者（非手术组与手术组）的Hertel骨折分型分布。

两组DASH（上肢功能评定表）评分存在差异：术后3至6个月期间手术组患者功能改善更快，但未达到统计学显著差异（p=0.0520）；而12个月时保守治疗组功能结果显著更优（p=0.0019）（表2）。

Constant-Murley评分两组间无显著差异（p=0.2300）（表3）。12个月随访时，保守治疗组相对Constant-Murley评分平均为95.2%±12.9%，手术组年龄校正评分为83.2%±18.6%。

表2. 基于1、3、6、12个月随访的DASH评分结果。

缩略词：CG：保守治疗组；OG：手术治疗组；DASH：上肢功能评定表。

表3. 基于1、3、6、12个月随访的Constant-Murley评分结果。

缩略词：CG：保守治疗组；OG：手术治疗组；CMS：Constant-Murley评分。

BARTHEL量表显示非手术组在第12个月残疾水平更低，但此结论无统计学意义（p=0.1162），且该组功能改善速度较慢（表4）。SST评分显示保守治疗组第12个月功能结局更好，但亦无统计学意义（表5）。

表4. 基于1、3、6、12个月随访的Barthel评分结果。

缩略词：CG：保守治疗组；OG：手术治疗组。

两组患者在治疗后1至12个月期间，DASH、CMS、SST、BARTHEL评分及ROM均显著改善（P=0.001）（表2-8）。疼痛评估（NPRS）显示保守治疗组在3、6、12个月时疼痛控制更佳（p=0.0000），但第1个月时两组相当（p=0.99）（表5）。

表5. 基于1、3、6、12个月随访的SST评分结果。

缩略词：CG：保守治疗组；OG：手术治疗组；SST：简单肩关节测试。

随访一年后，保守治疗组ROM从功能受限改善至平均值：屈曲153.4°±14.7°，外展134.8°±16.2°，外旋38.1°±5.6°，内旋63.1°±17.1°；手术组改善幅度较小：屈曲127.5°±15.5°，外展104.4°±17.2°，外旋24.4°±14.3°，内旋41.9°±27.1°（表6-7）。两组均未报告12个月内发生并发症。

表6. 基于1、3、6、12个月随访的NPRS评分结果。

缩略词：CG：保守治疗组；OG：手术治疗组；NPRS：数字疼痛评定量表。

表7. 基于1、3、6、12个月随访的屈曲-外展关节活动度（ROM）结果。

缩略词：CG：保守治疗组；OG：手术治疗组。

表8. 基于1、3、6、12个月随访的ROM结果。

缩略词：CG：保守治疗组；OG：手术治疗组；ER：外旋；IR：内旋。

图2. 保守治疗组（CG）患者的X线及临床图像。

a) 即刻；

b) 保守治疗1个月后；

c) 保守治疗6个月后；

d) 保守治疗3个月（完成2个月物理治疗后）的临床照片。

OG组仅纳入使用非接触桥接钢板治疗的患者。本研究所有1-4部分骨折患者均采用MIS（微创手术方案）治疗（图3 a-b-c-d）。

图3. 手术治疗组（OG）患者的X线图像。

a) 即刻；

b) 术后；

c) 手术治疗1个月后；

d) 手术治疗6个月后。

选择治疗方案时需重点关注内侧皮质粉碎情况、内翻成角情况。其他手术决策依据包括：患者年龄、功能需求、并发症（结合ASA分级评估）及骨折移位程度。

数字疼痛评分法（NPRS）分析显示两种治疗方法均能显著减轻疼痛。虽然两组初始疼痛水平相似，但从3个月至1年期间，保守治疗组疼痛缓解程度更明显。这种差异可能与钢板固定并发症相关，如：关节内螺钉穿透（最常见，9.5%）、内翻畸形（6.8%）、肩峰下撞击（5.0%）、缺血性坏死（4.6%）、粘连性关节囊炎（4.0%）、骨不愈合（1.5%）和深层感染（1.4%），再手术率达13.8%（与Venkat Kavuri等研究数据一致）。本研究中OG组仅1例患者在治疗后一年内接受再次手术。

Constant-Murley评分提升与Barthel指数改善均源于疼痛减轻、日常活动自主性提高及关节活动度增加。对比年龄校正Constant-Murley评分，保守治疗组平均95.2%±12.9%（优），手术组平均83.2%±18.6%（良）。这可能与手术技术相关：相较于三角肌胸大肌入路，MIS技术可能无法实现解剖完美重建。此推测因疫情无法召回患者进行影像学验证而存疑，部分手术组评分通过电话评估获得。

本研究中保守治疗组患者ROM改善优于手术组。保守治疗组采用的标准化增强物理治疗程序可能是其获得更好改善的原因，而手术组的康复治疗由患者在自选机构或家庭完成。此外，对3-4部分骨折使用MIS技术可能限制了功能恢复。采用Zimmer推荐的三角肌胸大肌入路可能实现更好解剖复位和功能结局。改进手术技术或使用其他微创技术（如OrthofixGalaxy外固定架）可能改善非接触桥接钢板治疗效果。髓内钉和反肩关节置换在某些骨折类型中也可能更有效。

John-Erik Bell等研究指出：尚无充足证据表明手术干预比保守治疗能获得更好的长期结局。他们发现初次切开复位内固定（ORIF）患者的翻修手术比例高于半肩关节置换患者。Sproul RC等对12项研究514例患者的系统评价显示：肱骨近端锁定钢板固定术并发症发生率和再手术率较高。

相反，Zyto等认为即使是复杂骨折（尤其75岁以上患者）也存在保守治疗适应证。Fjalestad等对60岁以上50例3-4部分骨折患者的随机临床试验发现：锁定钢板与保守治疗1年后Constant-Murley评分无显著差异。K. Okike等对207例60岁以上患者的比较研究显示：钢板固定结局与保守治疗相似，但手术组并发症发生率更高。

钢板固定在老年患者中的应用日益广泛，但缺乏明确证据支持。文献提示其常伴随较高手术相关并发症风险和再手术需求。Hanson等对124例保守治疗患者（平均年龄63.3±14.8岁）的一年随访显示：患肢Constant Murley评分与健侧仅差8.2分，DASH评分较基线改善10.2分，作者认为难以证明手术治疗相对保守治疗有显著优势。

考虑到本研究患者年龄＞55岁、可能并发症、二次手术风险及患肢残留功能需求，钢板固定相比其他微创技术或保守方法未见明显获益。

参考文献：

Sapienza M, Pavone V, Muscarà L, Panebianco P, Caldaci A, McCracken KL, Condorelli G, Caruso VF, Costa D, Di Giunta A, Testa G. Proximal humeral multiple fragment fractures in patients over 55: Comparison between Conservative treatment and Plate Fixation. Heliyon. 2024 Feb 10;10(4):e25898. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e25898. PMID: 38375257; PMCID: PMC10875435.

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