来源：德医骨科资讯

股骨干部如图 1所示，由小粗隆下部、峡部及峡下部(髓腔扩大部)3部分组成。

治疗上目前多以髓内钉内固定作为**选择。髓内钉包括顺行性及逆行性等多种 型号，目前临床上常用的主要是从大粗隆顶部打入的顺行性髓内钉(图 2)。

根据骨折块移位情况及骨折部位不同(图3 ),各个方向的复位方法亦不同。 偏心性髓内钉置入后，股骨峡下部(髓腔扩大部)的固定强度常常出现问题。本章拟 就此问题做以详细阐述。

图 1   股骨干部   OTA 分类中股骨干部指的是小粗隆①到股 骨髁部②的这段骨质。股骨干部又分小粗 隆下部(小粗隆下5cm)、 峡部及峡下部 (髓腔扩大部)

图2   股骨干骨折应用的髓内钉 a.从大粗隆打入的顺行性髓内钉(近期应用最多的)b. 重建型髓内钉(合并股骨颈和粗隆下骨折者)c.从梨状窝打入的顺行性髓内钉d.伽马型锁定螺钉e. 梨状窝打入髓内钉

图 3   股骨骨折块的移位：移位方向因骨折部位而异

顺行性髓内钉

体位

应用骨折牵引床，仰卧位。健侧下肢屈曲、外展、外旋位，患肢牵引下轻度屈 曲内旋位，在此位置行影像学检查。此时应判断能否行手法复位，如复位困难，术 中应重新探讨复位的方法。手术敷巾仅使用帘式敷巾(图 4)。

皮切口及髓内钉置入口的制作(图5)

从大粗隆顶端向近端切开皮切口，切口长3~5 cm 。沿阔筋膜张肌的纤维方向 分离，将臀中肌在大粗隆附着部用尖刃刀锐性切开。

髓内钉置入口的制作：在大粗隆顶部插入导针，可使用电钻进行操作。

手术技巧及注意事项

通常，因近端骨折块外旋，大粗隆顶部情况多难以确定。为此，可在股骨外 侧、小粗隆高度加切一 小切口，贯穿髂胫束插入 Kelly 钳，其尖端进入股骨 前侧，到达小粗隆周围，旋转挤压小粗隆，使近端骨折块外旋，这时即可确 认大粗隆顶部骨折复位情况。

图 4   手术体位

图 5   皮切口及髓内钉置入口的制作

复位，导针插入及髓腔扩大                             

边手法复位边将球状导针插入远端骨折块内(图 6)。手法复位困难时，可 使用手法复位用的工具复位(图 7a)   。

尽管如此，仍不能复位时，可先将复位器插入近端骨折块以控制其活动(图 7b ), 然后经皮打入Schantz螺钉或Steinmann针进行骨折复位(图 7c) 。

图6 手法复位插入球状导针

图7   各种复位方法

图 7   各种复位方法(续)

图 8   阻挡针

如果这样仍不能复位，就应采用骨折部切开复位。必要时也可行钢丝捆扎 ( 图 7d) 。

这些方法在粗隆下和髓腔扩大部骨折中多可能需要应用。导针尽可能经远侧骨折 块的中央插入远端，如出现偏心情况，则保持再度复位的位置，试图再插入导针。如 果仍出现偏心情况，可使用阻挡针或阻挡螺钉再行导针诱导插入(图 8) 。

用与这个导针长度相同的导针，来确定要置入的髓内钉的长度。然后进行髓 腔扩大，在透视下确认髓内钉通过峡部和骨折部，置入途中不要中断。置入的预 定髓内钉直径要超过1~1.5mm。

髓内钉及交锁螺钉置入                                  

髓内钉可利用其前弯曲度进行插入(图 9)。经过峡部和骨折部时要通过影像学 确认。近端要紧靠大粗隆顶部插入。通常，近端的交锁螺钉多通过导向器先行打入， 操作较为容易。而远端交锁螺钉则多使用能透过X 线的钻头徒手进行(图 1 0)。

最近，远端交锁螺钉导向器、导航及传感器等相继应用，试图尽可能地减少放 射线的曝光量。

图 9   插入髓内钉

图10   远端交锁螺钉

以不同的方向打入交锁螺钉可增强骨折的固定强度。近端及远端的交锁螺钉在 打入前要确认好骨折的旋转及骨干的长度。关于旋转的确认，可在术前拍摄健侧膝 关节正位像及髋关节正位像，确认好小粗隆的形态，也可在术中观察骨折部骨皮质 的宽度[5]。笔者目前主要是根据膝关节正面时小粗隆的形态来判断(图11)。

对于横骨折及短斜骨折的病例，骨折部不要残留间隙，这是非常重要的。为 此，用远端交锁螺钉先固定后，可倒打髓内钉，使远端骨折块向近端加压，也可 将近端螺钉打入动力孔通过器械加压(图 1 2)。粉碎骨折要注意长度的调整， 这也很重要。

主钉尾帽及缝合                                       

最后，插入适合髓内钉深度的主钉尾帽，逐层缝合。不放引流。

图 1 1   旋转检查

图12   骨块间加压

股骨干峡下部骨折

股骨干峡下部骨折由于该处髓腔扩大，导针不能很好地进入适当位置，固定 强度也不够，所以，此处骨折复位多需要 一 定的技术与经验。

此外，该部位根据病例不同，也可考虑应用逆行性髓内钉。

复 位

因为导针容易偏心性插入远端骨折块内，为此多需要应用阻挡针或阻挡螺钉 (图 13 )。不仅远端骨折块，近端骨折块有时也不得不用多个阻挡针或阻挡螺钉 固定 。

另外，此部位的螺旋骨折复位是非常困难的，导针插入位置常常不良。如残 留移位及髓内钉固定不足，则易发生假关节等并发症。因此，有些病例需要切开 复位，用骨钳子等维持复位位置或用钢丝捆扎等(图13)。

图13   应用阻挡针或阻挡螺钉矫正导针位置

内固定：增强固定力

该部位髓腔扩大，故髓内钉本身固定强度不足。为增强固定力，可采取下述方法：

(1)尽可能应用粗的髓内钉。

(2)尽可能应用长的髓内钉[7]。

(3)增加远端交锁螺钉的枚数。

(4)远端交锁螺钉呈多方向打入等。

推荐使用尽量粗的髓内钉。髓内钉的粗细由峡部大小决定，使用能完全埋入 髓腔的髓内钉是**的。也可考虑在远端骨折块应用多个阻挡螺钉以限制髓内钉 活动的方法，该方法也称为“人工皮质”[6](图 1 4 )。

图14 加强髓腔扩大部固定强度的方法