【临床论著】股骨近端防旋髓内钉与联合拉力交锁髓内钉系统治疗老年不稳定性股骨转子间骨折
文章来源： 中华骨科杂志,2025,45(24)：1582-1588.
作者：艾合麦提江·艾尔肯 刘志清 迪力夏提·多力坤 张明师 张雷 朱江华 郑龙坡
股骨转子部由于其独特的力学结构，既承受来自身体的垂直负荷，又需应对髋关节旋转活动过程中施加的剪切应力 [ 1 ]。股骨转子间骨折是指发生在股骨大转子与小转子之间的骨折，是股骨近端骨折的常见类型，常导致卧床相关的并发症，如深静脉血栓形成、尿路感染、肺部感染、压疮 [ 2 , 3 , 4 ]。文献报道股骨转子间骨折后1年内的死亡率高达20% [ 5 ]。
随着年龄增长，股骨上外侧骨皮质骨质流失较内侧皮质明显，侧向跌倒时大转子受剧烈冲击，外侧皮质承受异常高压应力，易发生局部屈曲及近端股骨骨折 [ 6 ]。随着社会人口老龄化加剧，股骨转子间骨折的发病率也呈上升趋势，这不仅给患者及其家属带来巨大的身心压力，还加重了医疗、经济和社会的负担 [ 7 , 8 , 9 ]。对股骨转子间骨折患者的治疗目标是尽快恢复髋关节功能及早期活动能力以降低死亡率、再次手术率 [ 10 ]。早期坚固内固定有助于患者早日康复，减少并发症（如肺炎和深静脉血栓形成 [ 11 ]）的发生风险。
股骨转子间骨折的内固定方法繁多，其中头髓钉内固定系统因其具备短力臂、低应力屏蔽效应及轴心稳定性能，被视为老年股骨转子间骨折的首选治疗方案 [ 12 ]。主要包括股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和联合拉力交锁髓内钉系统（TriGen InterTAN hip fracture nailing system，InterTAN） [ 13 ]。PFNA的螺旋刀片设计能够有效压缩松质骨，增加与骨组织的接触面积，从而实现更紧密的骨压实效果及股骨的精确对线（ 图1A ），而InterTAN通过一体化的双螺钉结构实现骨折间的加压固定，并提供可靠的锁定功能（ 图1B ） [ 14 ]。但对老年不稳定转子间骨折患者，PFNA及InterTan术后仍有一定的并发症发生率（45%） [ 15 ]，包括股骨颈短缩、螺钉切出等 [ 16 ]。
图1 股骨转子间骨折髓内固定示意图 A PFNA螺旋刀片设计能够有效压缩松质骨，增加与骨组织的接触面积 B InterTAN的一体化双螺钉结构实现骨折间的加压固定，并提供可靠的锁定功能
本研究回顾性分析我院自2021年1月起110例股骨转子间骨折患者的临床数据，按内固定方式不同分为PFNA组和InterTAN组，比较两组患者的临床疗效及并发症发生情况，并探讨术后发生股骨颈短缩的危险因素。研究目的：（1）评估PFNA与InterTAN治疗股骨转子间骨折患者围手术期指标和临床功能；（2）分析并发症发生情况，并探讨术后发生股骨颈短缩的危险因素。
资料与方法
一、研究对象
纳入标准：（1）确诊为闭合性股骨转子间骨折，AO分型A2和A3型；（2）采用PFNA或InterTAN内固定治疗。
排除标准：（1）由肿瘤、感染、代谢性骨病等特定病理因素所致的骨折；（2）伴多发伤的患者；（3）认知功能障碍无法配合手术的患者；（4）年龄<60岁；（5）随访时间<6个月或失随访的患者。
二、一般资料
回顾性分析2021年1月至2024年3月在上海市第十人民医院骨科接受手术治疗的110例股骨转子间骨折患者的资料。男40例、女70例，年龄（83.56±6.02）岁（范围71~98岁），左侧58例、右侧52例，均为单侧。
110例患者均表现为患侧髋部剧烈疼痛、活动受限，无法站立及行走。患肢均呈典型的外旋、短缩畸形，局部均存在明显压痛及轴向叩击痛，89例（80.9%）可见大转子部位皮下瘀斑。
所有患者术前均行骨盆正位X线、患侧髋关节正侧位X线、骨盆CT及三维重建检查。X线片均显示股骨转子间连续性中断，均可见骨折线。根据AO分型：A2型33例、A3型77例。CT及三维重建示所有A3型骨折后内侧皮质均存在较大游离骨块或严重粉碎。
本研究为回顾性队列研究，研究方案获得上海市第十人民医院临床研究伦理委员会批准（SHYS-ICE-6.0/25K21/P01），并豁免患者知情同意。
三、术式选择原则及病例分组
根据患者骨折类型、术前髋部骨密度及手术耐受性选择PFNA或InterTAN内固定治疗。对合并严重骨质疏松者优先选择InterTAN，以提供更好的稳定性。按手术方式分为PFNA组和InterTAN组。
PFNA组57例，男22例、女35例，年龄（82.54±5.67）岁（范围71~96岁）。AO分型：A2型20例、A3型37例。
InterTAN组53例，男18例、女35例，年龄（84.66±6.25）岁（范围71~98岁）。AO分型：A2型13例、A3型40例。
两组患者性别、年龄、AO分型、受伤至手术时间及术前髋部骨密度的差异均无统计学意义（ P>0.05， 表1 ）。
四、术前准备
患者入院后予以完善相关检查，并开展健康宣教，让患者及家属了解手术流程，告知术后康复锻炼的重要性。根据患者情况纠正贫血及低蛋白血症，以维持患者术前的营养状态。
对疼痛明显的患者提前给予镇痛处理，视具体情况使用合适的镇痛药物。
五、手术方法
本研究中所有手术均由同一高年资术者完成。术中应用氨甲环酸以减少术中及术后出血 [ 17 ]。
麻醉方式采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位于牵引床。"C"型臂X线机透视引导下按照标准流程完成骨折闭合复位。复位后自大转子顶端向近端取3~5 cm切口。
（一）PFNA组
在大转子顶点前中1/3位置插入股骨近端髓内导针，股骨颈正侧位X线透视确认导针位置良好。近端开口后根据股骨髓腔宽度选择合适直径的股骨近端髓内钉插入髓腔。X线透视下延股骨颈中下1/2~1/3区域将螺旋刀片敲入，使其<2.5 cm，放松下肢牵引，旋紧螺旋刀片完成骨折断端加压。然后植入髓内钉远端锁定钉和近端尾帽，彻底止血，冲洗术野后逐层缝合切口。
（二）InterTAN组
大转子顶点开口方式同PFNA组。插入InterTAN主钉后调整深度和前倾角，连接瞄准器，打入头钉导向针，再次正侧位X线透视确认导针位置和长度合适。使用专用钻头和导向器在股骨颈钻孔，先插入抗旋转杆，置入交锁组合钉，再取出抗旋转杆，拧入加压组合钉，导向器引导下植入远端交锁螺钉。X线透视确认复位良好后彻底止血，冲洗术野后逐层缝合关闭切口。
六、术后处理
术后针对疼痛程度采取多种镇痛方法。及时补充液体，指导合理饮食。术后第1天指导患者开始患肢踝泵及股四头肌收缩训练，利用压力泵预防深静脉血栓形成，指导家属对患者下肢远端轻柔按摩。术后第2天进行患髋被动及主动活动练习。术后第4~7天在康复医生协助下应用助行器辅助站立或部分负重活动，7 d后逐步过渡至扶拐负重行走。
七、观察指标
采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估患者术后第3天静息痛。末次随访时采用Harris髋关节评分评估髋关节功能，评分>90分为优、80~89分为良、70~79分为可、<70分为差。扶拐负重时间定义为自手术日至患者开始扶拐进行部分负重（体重20%~30%）行走的时间，由康复医生根据患者疼痛、肌力及影像学评估统一确定。骨折愈合时间定义为自手术日至X线片显示骨折线模糊、有连续性骨痂通过的时间。
并发症包括股骨颈短缩（术后股骨颈长度变化>5 mm [ 18 ]）、内翻塌陷（颈干角减少>10°）、螺钉切出、泌尿系感染、肺部感染等。
八、统计学处理
采用SPSS 25.0统计软件包（IBM，美国）进行统计分析，计量资料经正态性检验，服从正态分布且方差齐者（年龄、受伤至手术时间、手术时间、术中出血量、术后第3天VAS评分、扶拐负重时间、随访时间、骨折愈合时间和末次随访髋关节Harris评分）以
表示，组间比较采用独立样本 t检验。计数资料（性别、骨折AO分型和术后并发症）以频数（例，%）表示，组间比较采用χ 2检验或Fisher精确检验。以术后是否出现股骨颈短缩进行分组，先行组间比较，将 P<0.15的潜在危险因素纳入二分类变量logistic回归分析，评估危险因素。检验水准α值取双侧0.05。
结 果
一、手术情况
所有患者均顺利完成手术。PFNA组手术时间为（63.28±3.78）min、术中出血量为（119.40±11.98）ml，少于InterTAN组的（75.11±2.60）min和（150.62±15.21）ml，差异均有统计学意义（ P<0.05， 表2 ）。
二、临床疗效
所有患者均获得随访，随访时间为（12.86±3.65）个月（范围6~21个月， 图2 ， 图3 ）。PFNA组随访时间为（12.53±3.88）个月，InterTAN组为（13.23±3.38）个月，差异无统计学意义（ t=0.191， P=0.316）。
图2 男，75岁，左侧股骨转子间骨折，接受PFNA内固定治疗 A 术前髋关节正位X线片示股骨转子间骨折移位 B 术后1周髋关节正位X线片示内固定位置良好 C 术后3个月髋关节正位X线片示骨折线模糊 D 术后9个月髋关节正位X线片示骨折愈合
图3 男，72岁，左侧股骨转子间骨折，接受InterTAN内固定治疗 A 术前髋关节正位X线片示股骨转子间骨折 B 术后1周髋关节正位X线片示内固定位置良好 C 术后3个月髋关节正位X线片示初步愈合 D 术后8个月髋关节正位X线片示骨折完全愈合
两组患者术后第3天疼痛VAS、末次随访髋关节Harris评分及骨折愈合时间的差异均无统计学意义（ P>0.05， 表2 ）。而PFNA组扶拐负重时间为（10.16±1.89）d，长于InterTAN组的（7.81±1.51）d，差异均有统计学意义（ P<0.05， 表2 ）。
三、并发症
PFNA组和InterTAN组术后内翻塌陷（1例和0例）、螺钉切出（2例和1例）、泌尿系感染（1例和1例）及肺部感染（2例和1例）发生率的差异均无统计学意义（ P=0.333， P=0.602， P=0.959， P=0.602）。而PFNA组患者股骨颈短缩发生率为23%（13/57），高于InterTAN组的4%（2/53），差异有统计学意义（χ 2=8.448， P=0.004）。
四、股骨颈短缩发生的危险因素
以术后是否出现股骨颈短缩进行分组，组间比较结果显示年龄、术中出血量、术前髋部骨密度、内固定方式、AO分型为潜在危险因素指标（ P<0.15， 表3 ），将其纳入二分类变量logistic回归模型，以年龄、术中出血量、术前髋部骨密度（连续变量原值带入）、内固定方式、AO分型为自变量，是否发生股骨颈短缩为因变量（股骨颈短缩=1，无股骨颈短缩=0）进行二分类变量logistic回归分析。
二分类变量logistic回归分析结果显示，高龄[OR=1.480，95% CI（1.189，1.843）， P<0.001]、术前髋部骨密度低[OR=0，95% CI（0，0.071）， P=0.010]及内固定方式[OR=32.788，95% CI（1.873，573.895）， P= 0.017]是股骨颈短缩发生的独立危险因素（ 表4 ）。
讨 论
一、PFNA与InterTAN治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效
PFNA组手术时间和术中出血量均少于InterTAN组（ P<0.05），这可能与PFNA手术操作相对简单、创伤较小有关。因此，对手术耐受能力较差或伴严重基础疾病的患者，PFNA可能是更合适的选择。既往研究表明应用InterTAN治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折患者的下地负重时间短于PFNA组 [ 19 ]。本研究中InterTAN组术后早期康复方面更具优势，扶拐负重时间早于PFNA组（ P<0.05），提示InterTAN对维持术后力学稳定性具有一定优越性。文献报道我国老年髋部骨折围手术期治疗与国内外指南仍存在较大差距，仅4.1%的医院允许患者术后1周内完全负重，大多数医院则延至1周后 [ 20 ]。针对不稳定性股骨转子间骨折，尽管指南建议术后尽早负重，但鉴于患者年龄大、合并症多、骨折类型复杂等高危特征，本研究采取安全优先的康复策略，适当延迟负重时间。尽管两组患者术后第3天疼痛VAS及末次随访时髋关节Harris评分的差异无统计学意义（ P>0.05），但术后早期下地活动对老年患者的整体康复具有重要意义。
二、PFNA与InterTAN治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的并发症及发生股骨颈短缩的危险因素
既往研究表明PFNA和InterTAN均有较强的抗旋转性能，但InterTAN的双螺钉设计对股骨头的旋转抑制能力优于PFNA，因此更适合患者早期负重，能有效地降低髋关节内翻、螺钉切出及股骨颈短缩等并发症的发生率 [ 21 ]。本研究显示两组患者术后内翻塌陷、螺钉切出、泌尿系感染及肺部感染发生率的差异无统计学意义（ P>0.05），表明两种固定方式的总体安全性相当。但PFNA组股骨颈短缩发生率（23%）高于InterTAN组的4%，我们分析认为这与PFNA单螺钉设计在早期部分负重时抗旋转稳定性相对不足，可能导致骨折端微动与塌陷；而InterTAN的双螺钉交锁设计在维持复位和力学稳定方面更具优势。本研究采用术后第4~7天开始部分负重（体重20%~30%），每日2~3次，每次10~15 min；第7天开始逐步过渡至扶拐负重行走。但早下地不等于早负重，PFNA组患者应延迟完全负重时间，尤其是高龄且低骨密度患者。建议根据个体骨密度和复位质量调整负重方案以降低股骨颈短缩的风险。
二分类变量logistic回归分析显示患者高龄、术前髋部骨密度低及内固定方式采用PFNA是术后股骨颈短缩发生的独立危险因素。高龄患者由于骨质疏松程度较重、骨折端愈合能力较差，更容易出现骨折复位丢失和短缩问题。而低骨密度患者则因骨质结构薄弱，难以提供足够的力学支撑。InterTAN的双螺钉设计提供了更强的抗旋转稳定性，对维持骨折复位质量及防止术后股骨颈短缩具有更好的效果。因此，对高龄或伴严重骨质疏松、需早期负重的患者，建议优先选择InterTAN；而PFNA因操作简便、创伤较小，更适用于手术耐受性差、合并多种基础疾病的高危患者。术前评估应将患者的年龄和骨密度作为重要的考虑因素，并据此选择内固定方式，以优化预后并降低并发症风险。
三、研究局限性
本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，可能影响结果的普适性。随访时间有限，未能全面评估远期并发症及功能恢复情况。未来需要开展多中心、前瞻性、大样本的长期随访研究，以进一步验证本研究结果的可靠性和稳定性。
参考文献（略）
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