鉴于传统的闭合复位及透视评估不可靠，Sagi等人率先尝试在直视下进行下胫腓韧带复位，结果显示其复位不良率显著低于经典技术。随后，Tornetta等人通过尸体解剖研究，明确提出了腓骨切迹前侧的特定解剖标志，认为这些标志可用于指导术中复位。

基于上述理论基础，我们将这一方法引入临床实践。我们的前期研究发现，通过手术探查腓骨切迹前角（Anterior incisura fibularis corner）所获得的下胫腓联合复位质量，在解剖学上与对侧正常踝关节高度一致。然而，此前缺乏前瞻性随机对照试验（RCT），来直接比较这种直视复位技术与传统闭合复位技术的优劣，本研究旨在填补这一空白。

本研究通过一项前瞻性随机对照试验，系统比较两种技术（关节囊切开直视下切迹复位 vs 闭合下胫腓联合复位固定）的复位质量和临床结果。我们的零假设（Null hypothesis）是：通过手术探查切迹进行的复位，其质量不劣于闭合复位技术。研究重点在于验证解剖标志在恢复腓骨长度、旋转及矢状面位置方面的可靠性，并探讨其对早期及中期临床功能的影响。

本研究纳入60名伴有远端胫腓关节损伤的踝关节骨折患者，将其随机分为两组。A组（对照组）患者采用标准的透视辅助复位方法进行治疗；B组（试验组/切迹组）患者则通过关节囊切开术，依据踝关节前外侧的特定解剖标志进行直视下复位。术后通过双侧踝关节CT扫描对复位质量进行量化评估。

A组：标准闭合复位技术（对照组)

A组患者接受标准的切开复位内固定（ORIF）治疗：

1. 骨折固定：常规暴露并固定外踝（腓骨）及内踝骨折。后踝的固定与否取决于术者的经验判断（通常依据骨块大小及关节面受累程度）。

2. 下胫腓复位：在骨折固定完成后，通过直接外侧入路，利用复位钳或手法闭合复位下胫腓联合。

3. 复位评估：仅通过术中C臂机透视（正位、侧位及踝穴位）评估复位质量。评估标准包括胫腓重叠、胫腓间隙及Shenton线的连续性。

4. 固定：在透视确认“满意”后，置入下胫腓螺钉进行固定。

B组：直视下解剖标志复位技术（试验组）

B组患者采用改良的直视复位流程，核心在于利用腓骨切迹前角的解剖标志：

1. 固定顺序的调整：

常规采用“内侧优先”策略，即首先解剖复位并固定内踝。这一步骤旨在恢复内侧柱的长度和稳定性，为距骨在踝穴内的定位提供基准，防止因外侧过度加压导致的距骨倾斜。

2. 前外侧入路与关节囊切开：

在处理外踝骨折时，通过前外侧入路显露。关键步骤是进行前外侧关节囊切开，充分清理腓骨切迹前角的软组织、血肿及嵌入的骨膜。

3. 关键解剖标志的识别（图1）：

图1：关节囊切开后，可直视胫腓切迹⾓的视野。⾸先显露胫⾻关节⾯软骨表⾯（*）、距骨外侧关节⾯（箭头），以及外踝关节⾯（箭头）。若复位被认为是解剖复位，上述结构应在切迹⾓处（圆圈）汇聚/会合。

通过清理，术者需在直视下清晰辨认以下三个关键解剖结构：

    a. 距骨外侧面的前缘

    b. 外踝关节面的前缘

    c. 胫骨远端关节面（胫骨穹窿）的前外侧软骨缘

4. 解剖复位的判定标准（图2）：

图2：

只有同时满足以下四个条件，才被视为达到解剖复位：

• 腓骨长度恢复：外踝关节面的近端边缘（蓝线）与胫骨远端关节面/胫骨穹窿线（黄线）的软骨线在同一水平线上对齐。

• 旋转（扭转）恢复：外踝关节面与距骨外侧关节面（白线）保持严格平行。

• 前移（矢状面）恢复：外踝关节面的近端相对于胫骨远端关节面软骨线，尽可能靠前（恢复腓骨在切迹内的前位关系）。

• 骨折复位：在无严重粉碎性骨折的情况下，腓骨骨折端本身达到解剖对位。

5. 复位与固定操作：

• 关节腔冲洗：彻底冲洗关节腔，移除任何游离的软骨或骨碎片。

• 手法复位：术者用拇指直接按压腓骨远端进行复位，同时助手协助旋转腓骨至解剖位置。避免使用复位钳，以防过度加压。

• 钻孔与置钉：在直视维持复位的情况下进行跨下胫腓联合钻孔。使用半螺纹螺钉固定，需注意避免过度加压（Overtightening），即外踝关节面不应被压至胫骨穹窿外侧缘的内侧。

• 旋转控制：若单枚螺钉无法维持旋转稳定性，则加用一枚全螺纹螺钉，其钻孔方向应迫使腓骨关节面平行于距骨外侧面。

6. 软组织修复：

这是本技术的重要组成部分。在骨性结构固定后，必须将撕裂的下胫腓前韧带（AITFL）进行缝合或重新附着。这不仅恢复了韧带的张力，还有效防止了术后软组织撞击（如Bassett韧带样增生）。对于Tillaux-Chaput骨块（AITFL胫骨侧撕脱），根据骨质情况采用螺钉或骨缝合固定。对于深层三角韧带断裂，亦进行修复。

康复方案

所有患者术后均行非负重石膏固定4周。第4-6周建议进行非负重下的关节活动度（ROM）练习。计划在术后6-8周局麻下取出下胫腓螺钉。取出螺钉后立即开始物理治疗，并允许穿着行走靴（Walking boot）逐渐负重，直至术后第3个月完全负重。

为了精确评估复位质量，我们采用了Bartonicek等人提出的CT测量方法。测量平面设定为胫骨远端关节面（胫骨穹窿）上方10mm处的真冠状面。通过对比患侧（Injured, I）与健侧（Healthy, H）的数据，计算各项差值。计算方法及定义将在下午详细列出，表一清晰展示了各项参数对比，可迅速查阅。

具体测量参数定义如下（详见表1）：

表1：Bartonicek CT测量参数定义与缩写

(H)=健康侧，(O)=（I）=手术侧

本研究通过严谨的影像学（CT）与临床功能评分对比，得出了明确结论。

1. 影像学核心发现：直视复位更精准

术后CT量化分析显示，采用直视下解剖标志复位（B组） 的患者，其下胫腓联合的复位质量显著优于传统的透视下闭合复位（A组）。

• 在旋转控制上优势明显：A组（闭合复位）患者普遍存在腓骨过度外旋，而B组（直视复位）的旋转对位与健侧几乎一致，有效避免了旋转畸形。

• 能更好地恢复腓骨长度：尤其在较为严重的旋前型损伤中，A组容易出现腓骨短缩，而B组通过直视下对齐关节面，成功维持了腓骨的正常长度。

• 复位趋势不同：有趣的是，B组腓骨有轻微前移趋势，而A组则更易发生后移。研究认为，B组这种在直视确认下的轻度前移是可接受的，且不影响关节匹配。

2. 临床功能结果：早期恢复更快(表2)

功能评分（AOFAS）证实了精准复位带来的临床获益：

• 术后3个月及6个月，B组（直视复位）患者的AOFAS功能评分和关节活动度显著优于A组，日常疼痛更少。

• 术后12个月，两组功能均恢复良好，虽差异缩小，但B组仍保持优势趋势。

表2：AOFAS 后足评分比较

3. 术中的重要发现：直视下隐藏的病变

直视复位手术不仅用于复位，还像一个“关节镜”，发现了23%的患者关节内存在隐匿的游离软骨块，并全部予以清理。同时，对所有损伤的韧带（下胫腓前韧带、三角韧带）进行了修复，这可能是B组患者早期疼痛更少、功能更好的另一重要原因。（表3）

表3：B组术中病理发现统计

本研究的核心发现是，利用前外侧入路直视腓骨切迹前角的解剖标志，能显著提高下胫腓联合的复位质量，特别是在旋转控制和长度恢复方面。

1. 内侧柱优先策略：

我们强调“内踝优先”的固定顺序。下胫腓联合的宽度在很大程度上受距骨在冠状面位置的影响。如果内侧柱（内踝及三角韧带）未解剖复位，外侧的挤压很容易导致距骨倾斜或移位。通过先恢复内侧柱的完整性，为距骨提供了一个稳定的内侧挡板，从而在复位下胫腓时能有效抵抗距骨的外移，减少过度压缩的风险。A组中较高的旋转偏差（RTD 9.5°）间接反映了内踝旋转复位不良的高发生率，这与Baumfeld等人的研究结果一致。

2. 腓骨长度的精确恢复：

腓骨短缩是踝关节骨折术后常见的并发症，会导致距骨外移和关节接触面积减小。本研究中，A组在旋前损伤中出现了显著的腓骨短缩（4.2°）。而在B组，通过直视确认外踝关节面近端与胫骨远端关节面软骨线对齐，我们成功避免了这一问题。这一解剖标志直观且可靠，尤其在粉碎性骨折中具有指导意义。

3. 旋转对位的控制：

腓骨的旋转复位一直是难点。CT测量显示，A组普遍存在腓骨过度外旋。而在B组，通过直视下使外踝关节面与距骨外侧面平行，我们有效地将旋转偏差控制在最小范围内。

有趣的是，B组患者术后腓骨平均前移了1.3mm。这与文献报道的闭合复位常导致腓骨后移不同。我们认为，这一轻微的前移在临床上是可接受的，因为直视下我们确认了腓骨始终位于切迹内，未发生脱位。这种前移可能与我们在复位时倾向于避免后方卡压有关，且并不影响关节的匹配度。

B组早期临床结果的优越性，部分可能归功于对软组织的精细处理。

• Bassett韧带问题：下胫腓前韧带（AITFL）的远端束（即Bassett韧带）在损伤后若不修复，可能形成瘢痕组织，导致前外侧撞击综合征（Anterolateral Impingement Syndrome）。

• 修复的价值：我们在B组中常规缝合修复了AITFL和关节囊。这不仅恢复了下胫腓联合的前方稳定性，还封闭了关节腔，减少了瘢痕组织长入关节间隙引起撞击的风险。A组较高的疼痛发生率可能与未处理的软组织撞击有关。

• 游离体清理：23.3%的关节内游离体发现率提示，闭合复位可能会遗留这些致痛因素，而切开复位提供了清理关节的机会。

本研究仍存在一定局限性：

1. 样本量与统计效能：由于缺乏同类研究参考，未进行事前的功效分析（Power analysis），导致部分参数（如12个月临床评分）虽有趋势但未达统计学显著性。

2. 解剖变异的影响：虽然我们依据解剖标志复位，但少数患者可能存在腓骨切迹发育不良或浅平（Shallow incisura），这可能影响标志的判断。

3. 复位维持的不确定性：我们无法确定在取出螺钉后，复位位置是否会发生微小变化。

尽管如此，本研究提供了强有力的I级证据，支持在踝关节骨折手术中常规探查下胫腓联合。

直视下远端胫腓关节复位是一种安全、可重复且高效的手术技术。与传统的透视辅助闭合复位相比，该技术利用可靠的解剖标志，显著改善了腓骨的旋转对位和长度恢复，减少了复位不良的发生。此外，术中对关节内游离体的清理及前外侧韧带结构的修复，有助于改善患者的早期临床功能并减少术后并发症。对于伴有下胫腓不稳定的踝关节骨折，推荐采用直视复位技术。

参考文献：