跟骨骨折是一种少见损伤，年发病率约为11.5/10万人，男性发病率约为女性的 2.5 倍，移位性关节内跟骨骨折是最常见的类型。近年来，为实现关节面解剖复位及恢复跟骨形态与高度，移位性跟骨骨折的手术复位内固定治疗应用日益广泛。该手术操作技术要求较高，更适合由经验丰富的外科医生实施。移位性跟骨骨折手术治疗后可能出现多种并发症，包括伤口裂开、浅部及深部感染、距下关节及跟骰关节退行性关节炎、内翻或外翻畸形及其他复位不良情况、腓肠神经神经炎、腓骨肌腱腱鞘炎与狭窄、内固定物突出、内固定物断裂、肌肉萎缩与无力及关节僵硬等。

移位性跟骨骨折的重要合并损伤之一是腓骨肌腱自外踝后沟的解剖位置移位导致的腓骨肌腱不稳（PTI），这种损伤易被漏诊。跟骨骨折合并腓骨肌腱不稳的总体患病率为 11.6%-29.3%。

腓骨肌腱位于外踝后沟的纤维骨性隧道内，由纤维化的腓骨上支持带（SPR）覆盖。损伤时，发生严重移位的跟骨外侧壁可能撞击腓骨尖端，若能量足够大，会导致SPR撕裂或SPR骨性撕脱。尽管SPR骨性撕脱（即腓骨斑点征）在踝关节 X 线片或计算机断层扫描（CT）中可明确显示，但伤口闭合前仍需通过术中腓骨支持带完整性测试确认SPR是否完整。

目前，将腓骨肌腱复位至外踝后沟的常规手术技术为：于外踝后嵴纵向切开，通过缝合锚钉、骨隧道缝线固定技术将腓骨上支持带或骨性撕脱块固定于解剖位置。

外侧扩大入路中，另外两种已报道的腓骨肌腱复位技术为：将腓骨肌腱固定于跟骨钢板，或将外侧筋膜皮瓣掀起至腓骨尖端前部，通过缝合锚钉将腓骨上支持带直接修复至外踝后沟。

据我们所知，目前尚无临床对比研究阐明跟骨骨折手术治疗中腓骨肌腱解剖复位后的功能预后。

在全身麻醉或脊髓麻醉下，患者取侧卧位，止血带充气后，经跟骨外侧扩大入路，通过骨膜下剥离从跟骨外侧壁掀起全厚筋膜皮瓣。

本技术中，纵向切口近端不超过腓骨尖端，且仅位于跟腱前外侧，以降低跟骨外侧动脉损伤风险；水平切口位于无毛皮肤与有毛皮肤交界处，延伸至跟骰关节。

按照跟骨骨折切开复位内固定的标准步骤，采用拉力螺钉及外侧锁定跟骨钢板对跟骨骨折进行切开复位内固定后，通过从远端将弧形手术钳插入腓骨肌腱鞘并向近端滑动至外踝后沟，检查是否存在腓骨肌腱不稳；向前方牵拉腓骨肌腱，若出现前脱位则可确诊。多数病例中，可用钳子触及空虚的外踝后沟，且腓骨肌腱交叉于腓骨尖端前方（图 1）。

图1. 用钳子触碰空的外踝后沟以及脱位的腓骨肌腱（空箭头）在腓骨尖端（实心箭头）前方交叉。

对于合并腓骨肌腱不稳的病例，采用 2 号Ethibond缝线，以“8”字形穿过腓骨肌腱鞘的两个部分（图 2），通过向远端滑动肌腱确认未卡压肌腱任何部分。

图2. Ethibond缝线穿过腓骨肌腱鞘和跟骨钢板框架。

将肌腱从外踝前部牵拉至外踝后沟后，先结扎近端缝线，再结扎远端缝线，将腓骨肌腱鞘固定于钢板的空螺钉孔或跟骨钢板框架周围（图 3）。

图3. 结扎缝线。

最后，再次将弧形手术钳沿腓骨肌腱方向插入并滑动，检查腓骨肌腱在外踝后沟的稳定性，确认复位效果（图 4）。

图4.通过插入并滑动弯钳沿腓骨肌腱走行方向来确认腓骨肌腱复位。

筋膜皮瓣及皮肤缝合后放置引流管，并行短腿石膏固定。6 周后，将石膏更换为短腿后托，开始物理治疗。术后 12 周，允许患者穿高帮鞋完全负重行走。

本研究回顾了2015 年 4 月至 2019 年 4 月由单一术者实施切开复位内固定治疗的所有连续性跟骨骨折病例。纳入标准为单侧闭合性移位性关节内跟骨骨折或移位性跟骨体骨折，经外侧扩大入路手术治疗，合并腓骨肌腱不稳且无腓骨斑点征，随访时间至少 10 个月。

在全部245例通过扩展外侧入路（ELA）手术治疗的跟骨骨折患者中，术中发现合并腓骨肌腱不稳（PTI）的33例患者。最终33例中仅有12例同意参与研究或符合全部纳入与排除标准。实验组采用上述手术技术：将腓骨肌腱鞘缝合至跟骨钢板（而非直接缝合肌腱），实现肌腱复位。

根据实验组患者情况，从同一批手术患者（245例）中选出无腓骨肌腱不稳（PTI）的病例作为对照组。并尽量使对照组与实验组在性别、年龄、随访时间、术中观察到的跟骨后关节面移位骨折块数量及Sanders分型方面匹配。选取该对照组的目的是评估新手术技术可能带来的并发症或不良后果，如腓骨肌腱肌力下降、踝关节和/或距下关节活动范围减小、疼痛评分升高等，这些并发症可能由腓骨肌腱鞘缝合至跟骨钢板后，腓骨肌腱与周围组织粘连导致。

因此，我们选择与经外侧扩大入路切开复位内固定治疗的无腓骨肌腱不稳患者进行对比，而非与通过外踝后下方单独切口复位腓骨肌腱的常规手术技术进行对比。

通过美国足踝外科协会（AOFAS）踝 - 后足评分量表、足功能指数（FFI）百分比、视觉模拟疼痛评分（VAS）及Tegner活动水平评估患者情况。计算损伤前与随访时的Tegner活动水平变化，并评估跟骨外侧相对于健侧的肿胀情况、腓肠神经支配区是否存在感觉异常及外踝后方腓骨肌腱处是否有点压痛。

患者需完成功能测试，包括腓骨肌**肌力测试（Maximal peroneal muscles strength）、改良星形偏移平衡测试（mSEBT）及三级跳距离测试（THD）。

245例经外侧扩大入路手术治疗的跟骨骨折患者中，33例经术中腓骨上支持带完整性测试证实合并腓骨肌腱不稳，其中12例符合条件并同意参与本研究。

每组均包含 10 例Sanders   II 型骨折、1 例Sanders III 型骨折及 1 例跟骨体骨折（后关节面完整）。实验组男性 8 例（66.7%），对照组男性 10 例（83.3%）（P=0.64）；实验组平均年龄为 43.1±14.0 岁，对照组为 43.3±14.2 岁（P=0.98）；实验组平均随访时间为 19.6±5.8 个月，对照组为 21.8±7.2 个月（P=0.43），两组患者基线资料具有可比性。

实验组 10 例（83.3%）、对照组 7 例（58.3%）出现跟骨外侧相对于健侧的肿胀（P=0.37）；实验组 4 例（33.3%）、对照组 1 例（8.3%）出现腓肠神经支配区感觉异常（P=0.31）；仅实验组 1 例患者出现外踝后外侧腓骨肌腱处点压痛。

术后临床评估显示，两组在 VAS 疼痛评分（P=0.73）、AOFAS 踝 - 后足评分（P=0.09）、FFI 百分比（P=0.12）及特格纳尔活动水平变化（P=0.87）方面，差异均无统计学意义；功能测试中，患侧与健侧的差值在两组间亦无统计学差异（表 4）。

多项研究尝试通过术前 CT 或踝关节 X 线片准确诊断跟骨骨折合并的腓骨肌腱不稳。显然，腓骨尖端后外侧的斑点征（提示腓骨上支持带撕脱骨折）在 X 线相关检查中更易识别。Sanders分型所示骨折严重程度越高、跟骨骨折脱位、足跟宽度增大及外踝水平软组织肿胀，与腓骨肌腱不稳发生率升高直接相关；而年龄、开放性与闭合性骨折、外侧壁过度移位与术中证实的腓骨肌腱不稳无相关性。

尽管 CT 被视为术前诊断腓骨肌腱不稳的标准方法，但术前 CT 及 X 线片仍不足以诊断所有移位性跟骨骨折合并的腓骨肌腱不稳，尤其是无骨性碎片的腓骨上支持带撕裂。如手术技术部分所述，术中腓骨上支持带完整性测试是诊断金标准。

我们认为，通过恢复跟骨正常形态、高度及Bohler角实现跟骨解剖复位，可能会发现术前 CT 未诊断的腓骨肌腱不稳，这与 Mak 等的观点相反，他们认为跟骨骨折减压可复位腓骨肌腱。值得注意的是，无后关节面受累的跟骨体骨折也可能合并腓骨肌腱不稳。

腓骨肌腱不稳的手术治疗主要分为五类，均取得了良好效果：腓骨上支持带修复与再附着（含或不含缝合锚钉）、腓骨上支持带重建、腓骨肌腱移位至跟腓韧带下方的改道手术、骨块移植术、沟加深术或上述方法的联合应用。目前尚无一种方法被证实优于其他方法，手术方案需个体化制定。

对于跟骨骨折合并的腓骨肌腱不稳，跟骨骨折切开复位内固定术中复位腓骨肌腱是手术的重要组成部分。文献报道了多种手术技术，常规且最常用的方法是：关闭外侧扩大入路后，于腓骨尖端后部切开（双切口入路），以恢复跟骨外侧软组织包膜的张力；腓骨肌腱复位后，采用缝合锚钉或骨隧道缝线固定技术行腓骨上支持带一期修复或再附着于腓骨尖端后外侧嵴。本研究排除了采用该方法的病例，因该方法是我们治疗合并骨性斑点征的腓骨肌腱不稳的首选技术。

Ketz 等介绍了一种通过外侧扩大入路、采用骨间缝合锚钉将腓骨上支持带固定于外踝后沟的技术，需扩大暴露范围并将外侧皮瓣掀起至腓骨尖端前部以复位腓骨肌腱，但未报道临床预后或术后并发症，且与本技术相比，其跟骨外侧动脉损伤风险可能更高。此外，Ehrlichman 等在一项手术技术要点中提出，采用 0 号Vicryl缝线环绕腓骨肌腱，将其缝合至跟骨钢板的空螺钉孔，实现腓骨肌腱在外踝后沟的复位，但未报道该技术的预后，且存在诸多缺点：最重要的是，将腓骨肌腱固定于跟骨钢板相当于腓骨肌腱固定术，尽管他们称缝线为松动固定；此外，可吸收缝线在吸收过程中可能加重炎症反应，导致纤维化，最终影响腓骨肌腱活动。而本技术固定的是腓骨肌腱鞘而非腓骨肌腱本身。

本研究分析显示，实验组与对照组的所有预后指标均无统计学差异，但从表 4 可见，对照组的 AOFAS 踝 - 后足评分、FFI 百分比及 VAS 疼痛评分更优，可能与每组样本量较小有关。本研究中两组病例匹配难度较大，希望后续研究能扩大样本量。此外，我们认为合并腓骨肌腱不稳的跟骨骨折通常为高能量损伤，其临床预后评分可能更低。

我们推测，经外侧扩大入路行跟骨骨折切开复位内固定后，愈合过程中肌腱与跟骨钢板粘连可能导致腓骨肌腱肌力弱于健侧；同时，我们关注缝合腓骨肌腱鞘是否会比无腓骨肌腱不稳病例导致更多的腓骨肌腱粘连及肌力下降，这也是本研究选择与无腓骨肌腱不稳病例对比而非与标准双切口入路病例对比的主要原因。结果显示，对照组腓骨肌腱肌力下降约 1.5±3.9 kg，实验组下降约 2.5±2.6 kg，证实了上述推测，但两组间腓骨肌腱肌力差异无统计学意义。尽管我们尽力使对照组与实验组匹配，但本研究的主要局限性在于：两组术后物理治疗的质量与数量无法控制，而这对肌腱肌力有直接影响；此外，研究为回顾性设计、术后随访时间有限及由同一研究者评估病例，也可能存在偏倚。

本技术的主要优势是仅需单一切口，无需扩大标准外侧扩大入路；缺点是腓肠神经损伤风险更高，实验组的腓肠神经损伤病例多于对照组。