推荐学习|腕骨骨折的诊治策略
PART. 01
解剖特点
腕骨由近侧列（舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨）和远侧列（大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨）组成，其中舟骨骨折占腕骨骨折的80%。舟骨血供主要依赖桡动脉分支，近端血运较差，易导致骨不连或坏死（发生率高达60%）。
腕骨X线解剖的特点
在X线片上，腕骨的结构可以清晰地显示出来，具体特点如下：
正位片：
前后排腕骨后缘形成光滑的弧线，且前后排腕骨不重叠。
头、钩、月、三角骨间形成十字间隙。
月骨在正位片上为楔形，侧位片上为月牙形，窝状关节面朝前且与头状骨紧贴。
侧位片：
桡骨纵轴通过月骨和头骨。
前排腕骨自下而上分别为大、小、头、钩骨，后排自下而上为舟、月（豆）、三角骨。
1、腕关节X线下的正常形态
（1）正位片上：前后排腕骨后缘形成光滑的弧线；前后排腕骨不重叠；头、钩、月、三角骨间形成十字间隙。月骨于正位片上为楔形、侧位片上为月牙形，窝状关节面朝前、且与头状骨紧贴。
1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.**掌骨基部 （2）侧位片上：桡骨纵轴通过月骨和头骨；前排腕骨自下而上分别为大、小、头、钩骨，后排自下而上为舟、月（豆）、三角骨。
1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.**掌骨基部
PART. 02
病因与损伤机制
腕骨骨折主要由直接或间接暴力导致：
急性创伤：跌倒时手掌撑地，腕关节过度背伸或掌屈，力量传导至腕骨（如舟骨腰部骨折）。
慢性劳损：反复轻微外力（如运动或职业性动作）可引发疲劳性骨折。
PART. 03
腕骨各骨折的临床特点及治疗原则
（一）舟骨骨折
最常见的腕骨骨折。
【临床特点】
1、青壮年多见，具有腕关节强力背伸的外伤史。
2、腕关节桡侧肿痛，解剖鼻咽窝饱满，关节活动受限。舟骨结节或解剖鼻烟窝有压痛，拇指纵向挤压试验阳性。
3、放射影像学检查：
1）常规X线片包括腕关节正位、舟骨位、侧位、前后斜位和后前斜位，可见到舟骨解剖连续性中断或部分中断。多数情况下，诊断可明确。
图A 舟骨腰部骨折。
2）常规X线片无异常发现，而临床高度怀疑时，可选用CT、MRI等进一步明确诊断。或先予以石膏管型、石膏托等外固定2-4周，再行相关检查（如X线片、CT等），如确有骨折，骨折间隙因断端脱钙而加宽，影像学检查可获得良好显示，此时可继续治疗；如为阴性结果可结束治疗。
【诊断依据】
1、除极少数患者外，绝大多数均有明确外伤史。
2、典型症状及体征。
临床常见损伤类型如下：
（1）新鲜与陈旧骨折：损伤时间小于4周为新鲜骨折，4周到6个月之间为陈旧骨折。
（2）稳定与不稳定骨折：无移位或侧方移位幅度小于1mm的骨折为稳定骨折，侧方移位超过1mm、有背侧成角移位、伴发DISI或腕骨脱位的骨折为不稳定骨折。舟骨不稳定骨折具有较高的不愈合和骨坏死发生率。
（3）按骨折走行方向分为水平斜行和竖直斜行骨折、横行骨折、撕脱骨折、粉碎骨折，前三种多发生于腰部，后两种多发于结节部。
（4）按骨折所在部位分为结节骨折、腰部骨折、近1/3骨折、远1/3骨折。
（5）完全骨折和不完全骨折。舟骨骨组织解剖连续性完全丧失为完全骨折，否则为不完全骨折。
分型：
3、X线片表现为主要诊断手段。
4、CT、磁共振等检查可协助诊断X线可疑诊断者，判断骨折移位程度。
【治疗原则】
1、新鲜稳定骨折：仅以拇人字管型石膏固定即可。固定范围：远端位于拇指掌指关节远侧和手指掌指关节近侧。近端可位于肘关节下（短臂管型石膏），或肘关节上方（长臂管型石膏）。一般可固定于拇指对掌、腕关节中立位或伴轻度桡偏位。固定时间可根据具体病情决定。
2、新鲜不稳定骨折可根据病情选用以下方法：
1）闭合复位长臂石膏管型外固定。
2）闭合复位经皮克氏针内固定加石膏管型外固定。
3）切开复位内固定，常用的内固定物有：克氏针、螺丝钉（如ASIF空心钉、Herbert钉等）。
上图B
3、陈旧的稳定骨折：如骨折断端硬化和骨质吸收不明显，可用石膏管型外固定，数月后如仍不愈合，可考虑手术治疗。但也可首选手术治疗。多数需植骨，同时行内固定。
4 陈旧不稳定骨折：宜行手术治疗，复位后植骨、内固定，同时可切除桡骨茎突。
舟骨骨折并发症的处理
1 近侧骨折段坏死：
多发生于舟骨近侧1/3骨折，手术后也有发生者。X线片可见近侧骨折段密度明显高于远侧骨折段及其他腕骨。同位素显像、CT、MRI等可协助诊断。无创伤性关节炎时，可行骨折切开复位植骨（或游离骨块移植或肌骨瓣移植）内固定；如发生创伤性关节炎，可行近排腕骨切除、关节融合术等。
2 骨折不愈合：
主要依靠影像学检查来确诊。X线片可见骨折间隙加大、断端边缘萎缩和硬化、附近骨质内可见囊性变、骨折背向成角移位及DISI等。
治疗方法较多，可根据具体情况选择：
1）无关节炎的骨折不愈合：（1）长臂管型石膏外固定，固定时间可长达一年。
（2）微量直流电刺激或脉冲电磁场，可与外固定同时进行。
（3）切开复位植骨及克氏针内固定，可同时行桡骨茎突切除。
（4）远侧骨折段切除，残留空间可用硅胶假体或肌腱团块充填。
2）并发关节炎的不愈合：
（1）关节炎局限于桡骨茎突时，行切开复位植骨、内固定和桡骨茎突切除。（2）局限性腕关节融合，当创伤性关节炎由桡舟关节扩大至舟头、头月骨间关节时，应行桡骨茎突切除，同时行舟头、头月骨间关节融合
（3）近排腕骨切除，适用于关节炎较为广泛以及不能耐受长期固定者，但桡骨远端关节面及头骨头关节软骨应完整。
（4）当上述治疗失败或发生全腕关节炎时，应行全腕关节融合。
（二）月骨骨折
引起月骨骨折的原因可以是单次暴力，多引起月骨掌、背极撕脱骨折，直接暴力也可引起月骨其它部位的骨折。也可是轻微外力的长期作用（疲劳性骨折）引起，这种情况比较隐蔽，早期不易发现，可导致月骨缺血性坏死，并进一步引起腕关节塌陷和退行性关节炎。
【临床特点】
1 急性骨折常有腕关节过度背伸外伤史。疲劳性骨折多无明显外伤史。腕关节背侧疼痛、肿胀、运动功能受限、局部压痛。疲劳性骨折症状较轻。
2 X线片可显示掌、背极骨折，多为撕脱骨折。月骨体骨折常显影不清楚，需体层摄影或CT检查来协助诊断。
3如怀疑月骨缺血性坏死，可行CT、磁共振或同位素扫描等检查，但早期即使行上述检查也有诊断不清的情况发生。
【治疗原则】
1 掌、背侧极骨折和无移位的月骨体骨折可用石膏脱或管型石膏外固定数周。
2 如骨折有移位，可行手术切开复位克氏针内固定或空心无头螺钉内固定术。
3 月骨背侧极骨折如发生不愈合，同时又有临床症状，可行骨折块切除。
4 如有条件，在骨折固定期间可行磁共振检查以了解月骨有无缺血性坏死的发生情况，如发生可按有关原则处理（见月骨缺血性坏死一节）。
（三）三角骨骨折
其发生机理与月三角骨分离相同，受伤多为腕关节过度背伸和旋转暴力，也可为直接暴力所致，往往伴发腕关节其他结构的损伤。
【临床特点】
1 肿胀、疼痛等症状及体征位于腕关节尺侧半，关节运动功能受限。
2 X线片可见三角骨骨折线，如为掌侧或背侧撕脱骨折，侧位片显示较为清楚。如X线片难以明确，可作体层摄影或CT检查。
图 10：腕部斜 X 线片显示三角骨骨折。转载自 Suh N， Ek ET， Wolfe SW. 腕骨骨折。J 手外科 AM。2014;39(4):785–791.
图 11：轴位 CT 扫描图像显示三角骨骨折。转载自 Suh N， Ek ET， Wolfe SW. 腕骨骨折。J 手外科 AM。2014;39(4):785–791.
【治疗原则】
1 短拇人字管型石膏固定4-6周，适用于无明显移位的横行骨折。
2撕脱骨折可不作特殊处理，也可行石膏托外固定3-4周。如有不适症状者，也可将撕脱骨片切除。
3 骨折有移位或并发脱位者，如闭合复位失败，可行切开复位内固定。
（四）豌豆骨骨折
多由于直接暴力引起，如患手或腕部尺侧于腕背伸位着地，豌豆骨直接触地引起骨折，或致伤物直接挤压和压砸腕尺侧引起。而腕关节强力背伸引起尺侧腕屈肌剧烈收缩，可导致豌豆骨撕脱骨折。
【临床特点】
1 多有明确的外伤史。
2 豌豆骨局部可有疼痛和压痛，部分患者可并发尺神经嵌压症状。
3 腕关节前后斜位及腕管位X线片可见到骨折线。
【治疗原则】
1 石膏托固定腕关节于轻度屈曲位，直至骨折愈合。
2 少数患者可发生骨折不愈合，如有症状可行豌豆骨切除，石膏托固定腕关节于轻度屈曲位，约4周左右去除外固定。
（五）大多角骨骨折
多由沿拇指轴向传导的暴力引起，也可由直接暴力引起。分为大多角骨体部骨折和结节部骨折，前者常见。
【临床特点】
1 腕关节桡侧疼痛及压痛，拇指纵向挤压试验阳性。骨折块如进入腕管内，可引起正中神经嵌压的表现。
2 常规X线片及腕管位片可发现骨折线，如X线片阴性，而临床表现高度怀疑，可行体层摄影或CT检查，以协助诊断。
【治疗原则】
1 有移位的体部骨折，可行切开复位内固定；如无移位，可用短拇人字管型石膏外固定4-6周。
2 无移位的结节部骨折，可用石膏托外固定；移位明显的结节部骨折或骨折不愈合并有严重不适症状者，可行骨折块切除。
（六）小多角骨骨折
小多角骨骨折少见，多并发第2、3掌骨基底骨折或脱位。由通过第2掌骨的轴向暴力作用于小多角骨，引起小多角骨骨折或脱位。
【临床特点】
1 局部肿胀、疼痛和压痛。骨折块有时移向掌侧，可引起腕管内正中神经嵌压。
2 常规X 线片可见到骨折线；X线片不能确定时，体层摄影或CT检查可帮助明确诊断。
【治疗原则】
1 有移位或并发掌骨基底骨折、脱位者，行切开复位克氏针内固定，或行植骨、腕掌关节融合。
2 骨折无移位者，用石膏托外固定4-6周。
（七）头状骨骨折
单独发生或与腕关节其他结构损伤共同存在。多由腕关节极度背伸暴力作用引起，极少数可由腕关节过度掌屈损伤造成，也可由直接暴力引起。多为不稳定骨折，有发生骨折不愈合或远段缺血性坏死的可能，并导致关节功能障碍。与舟骨骨折同时发生时，称为头舟骨综合征。头骨骨折并有脱位发生时，表明关节韧带损伤严重，更严重者将发生经头骨月骨周围骨折-脱位。
【临床特点】
1 头骨背侧疼痛、肿胀、压痛，关节活动受限。
2 X线片可见骨折线，体层摄影或CT可帮助明确诊断。
【治疗原则】
1 单纯无移位骨折可用石膏托外固定4-6周。如有移位可行切开复位克氏针内固定。
使用空心无头螺钉固定头状骨，并使用两根 1.1 毫米（0.043 英寸）的 克氏针固定月骨。
2 陈旧骨折行切开复位植骨内固定。
3 发生骨坏死或创伤性关节炎时，需行腕中关节融合。
（八） 钩骨骨折
钩骨体骨折可发生在钩骨体远侧或近侧部，远侧部骨折多见。损伤暴力多从第5掌骨向近侧传导，可伴有第4、5腕掌关节背侧脱位，直接暴力也可造成钩骨体骨折。钩骨钩骨折由直接暴力或腕关节极度背伸时屈肌支持带和豆钩韧带紧张造成对钩的牵拉引起。
【临床特点】
1 钩骨局部有深压痛，疼痛范围弥漫，肿胀常不明显，局部组织水肿和出血可累及尺神经，引起相应的神经嵌压症状。
2 陈旧骨折可引起小指指屈肌腱断裂。如骨折有移位或合并腕掌关节脱位可导致腕关节尺背侧隆凸畸形。
3 X线片可诊断钩骨体部骨折，钩部骨折需行腕管位X线检查。CT和体层摄影检查可协助诊断。
图 15：轴向 CT 扫描图像显示钩骨背侧骨折。转载自 Suh N， Ek ET， Wolfe SW. 腕骨骨折。J 手外科 AM。2014;39(4):785–791.
【治疗原则】
1 无移位的体部骨折，可用石膏托外固定4-6周；如有移位或并发腕掌关节脱位，早期行切开复位克氏针内固定，晚期行复位腕掌关节融合。
图 17：侧位 X 线片显示背侧钩骨骨折伴伴第五掌骨背侧脱位，闭合复位后进行 PA X 线片检查，掌骨脱位经皮固定，间接复位钩骨骨折。由医学博士 Tyler Pidgeon 提供。
2 、钩骨钩骨折无并发症者，用石膏托外固定4-6周；如有尺神经压迫症状，则需行钩骨钩切除。
结论
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