—— 01   体位及正常解剖
• 正位及踝穴位（AP Mortise）

踝穴位（AP Mortise）：脚尖朝内轻轻“八”字（20°内旋），让腓骨刚好躲开距骨，踝穴瞬间变成“圆规状”。

先记“三块骨头+两条缝”
• 三块：胫骨（内踝）、腓骨（外踝）、距骨（“楔子”卡在中间）
• 两条缝：
① 踝穴缝（Mortise）：整圈≈4 mm，内外等宽
② 胫腓缝：正常要“叠一点”，分离＞6 mm ＝ 下胫腓联合撕裂

侧位彩蛋：
• Bohler角＝30-40°（跟骨结节最高点连线）
• 距骨颈完整、后踝“小尾巴”光滑

1️⃣ 先找“内外踝”
• 外踝尖更长——像“小尾巴”一直伸到最下面
• 内踝短，而且下端有个“小缺口”（notch），一眼区分左右

2️⃣ 再扫“后踝”
• 胫骨后缘那个小突起，大家习惯叫“后踝”

3️⃣ 接着看“跟骨”
• 跟骨像梯形，中间横着一条“架子”——载距突（sustentaculum tali），托住距骨
• Bohler角就在这儿画：正常≈30-40°，角度塌了＝跟骨高度丢失，爆裂骨折立即报警

4️⃣ 别忘了“第5跖骨”
• 侧位里常能看到第5跖骨基底，小片撕脱骨折最爱躲这里

—— 02   Checklist 打钩表
【正位 Mortise】
□ 内、外踝：有骨折线？
□ 胫腓重叠：重叠影正常；若间距＞6 mm（距关节面1 cm处）→ 下胫腓联合撕裂
□ 距骨穹窿：必须光滑，任何凹陷/碎片都要报
□ 关节间隙：整圈≈4 mm，超了就怀疑韧带伤
□ 儿童：骨骺线别当骨折！

正常踝关节（左，成人；右，儿童）正位 Mortise片

【侧位】
□ 胫骨：皮质完整？关节面光滑？
□ 腓骨：注意斜行骨折线
□ 距骨颈：一条透亮线也可能坏死
□ 距舟关节：关节间隙清晰可见？
□ 跟骨：
 • 有骨折线？
 • Bohler角≥30°？
 • 前突完整？
□ 第5跖骨基底：撕脱骨折最爱藏这儿

正常踝关节侧位片

—— 03   常见骨折 Top5
1️⃣ 单/双踝骨折

踝骨折=“哪疼哪折”，但疼法不同，骨折花样也不同！

• 外旋+外展暴力 → 经典“双踝”或三踝，常伴下胫腓联合撕裂
• 内收暴力 → 内踝斜行 + 外踝横断/撕脱，韧带伤相对少

左图：外踝横形骨折。右图：内踝横形骨折；腓骨远端及外踝斜形与横形骨折；距骨外侧半脱位。

左图：胫骨与腓骨多处骨折。右图：注意胫腓关节间隙明显增宽，提示骨间膜断裂。距骨外侧突可见小碎骨片（箭头所示），提示韧带损伤。

在实际工作中，必须将前后位片与侧位片视为一组，一并评估。该患者的前后位片显示外踝横形骨折及距骨外侧半脱位；侧位片则清晰呈现腓骨骨折的全长及移位程度，并可同时评估后踝、距骨及跟骨的情况。

2️⃣ 第5跖骨基底部撕脱
• 原因：暴力内翻，腓骨短肌猛拉，把骨头“扯”掉一块
• 影像：侧位/斜位片，黄豆大小骨片骑在基底部
• 处理：大多保守，别当Jones骨折开刀！

第5跖骨基底骨折。踝关节扭伤（即暴力内翻损伤）常导致第5跖骨基底横形骨折，X线片呈典型表现。

3️⃣ 跟骨爆裂（Bohler角＜30°）

• 机制：高处坠落→距骨像钢楔一样砸向跟骨，瞬间爆裂

① 关节内（75%）——爆裂大 Boss
• 距下关节或跟骰关节受累
• 侧位 Bohler 角＜30° ＝ 高度塌陷，一眼识别
口诀：帐篷塌了，就要开刀！

关节内骨折（箭头所示）累及距下关节（左图）或跟骰关节（右图）。

Bohler 角变平是侧位 X 线片所示跟骨骨折的主要征象。

② 关节外（25%）——隐形小怪
• 多在后部结节或前突，低能量摔伤即可中招
• 只有一条硬化带或轻微密度增高，极易漏诊
提示：只要病人说“脚后跟疼”，即使片子“干净”，也要放大找硬化线！

跟骨体内若出现一条硬化线或密度增高影（箭头所指），可能就是嵌插骨折的**征象。这是一种经跟骨结节部的关节外骨折，通常发生在足跟部相对轻微的跌落后。

4️⃣ 儿童Salter-Harris Ⅱ型损伤

• 胫骨远端是儿童第2常见骨骺骨折部位（仅次于桡骨远端）
• 记住：10-15岁剧烈扭伤/摔伤，先想骨骺！

1 型：横贯骨骺线，X线可能“看不出缝”，只肿不疼就高度怀疑；2 型：最常见！干骺端带个三角形骨片（“小尾巴”），外踝最多见；3 型：纵向劈开骨骺，关节面受累，需解剖复位；4 型：劈开骨骺+干骺端，易生长障碍；5 型：骨骺“压扁”罕见，后期短缩。

胫骨远端Salter-Harris Ⅱ型骨折。Ⅱ型骨折是所有累及骺板的骨折中最常见的一类。

5️⃣ 距骨穹窿骨软骨损伤

• 真凶：一次内翻扭伤，距骨穹窿被“剪”或“压”，造成骨软骨骨折
• 旧名“骨软骨炎”已过时——现在确认95%是外伤导致
• 关键：急性期X线可能仅见小凹陷或透亮影；慢性期MRI才看到软骨+骨片分离
• 后果：关节面不平→早期关节炎，拖延=“小伤变大修”

骨软骨骨折表现为局限性缺损（即透亮区）或皮质面不规则，通常位于距骨穹顶的内侧或外侧。有时可见小碎骨片自穹顶剥脱，游离于关节腔内。

—— 04   冷门但必记
🚩距骨颈骨折：易缺血坏死
• 移位越明显 → 缺血坏死（AVN）概率越高
• 无移位骨折 X 线“细如发丝”，最容易被忽略
• 结局：一旦坏死，后期关节炎跑不掉

左图：距骨颈骨折，移位（箭头）。右图：距骨颈骨折，无移位（箭头）。

🚩Maisonneuve：外踝没事，去摸腓骨近端

• 外旋暴力能把“骨环”一路撕到膝盖——腓骨近端偷偷骨折，症状却全在踝。
• 只要小腿上段压痛，立刻想到 Maisonneuve骨折。

Maisonneuve 骨折：距骨半脱位，骨间膜断裂征象。患者小腿上段疼痛，加摄片显示腓骨骨干高位骨折。

—— 05   陷阱提醒
🙈 跟骨骨突不规则 ≠ 骨折

正常的跟骨骨突可表现为极不规则、碎裂样和/或硬化样

跟骨前突骨折是一种常见损伤。然而，前突也可由次级骨化中心发育而成。如果该中心未能与主骨融合，所形成的副骨（os secundum）就可能被误认为骨折。鉴别骨折与副骨需结合临床表现综合判断。