股骨颈骨折Pauwels分型：对原文的正确解释

2024-04-24

股骨颈骨折Pauwels分型：对原文的正确解释

译者张利强

摘要：Pauwels分型自1935年发表以来一直用作股骨颈骨折的治疗指南。尽管目前其应用有限，但它仍然被作者引用并经常被误解。造成误解的原因主要与分型的II型和III型骨折线的倾斜程度有关。Pauwels分型的正确值：I型，小于30°；II型，30到50°之间；以及III型，50°及以上。

关键词：股骨颈骨折，Pauwels分型。

Pauwels分型发表于1935年，是关于股骨颈骨折的**个生物力学分型，并以此为基础作为治疗指南。虽然其重要性在下降，但在处理股骨颈骨折的文章和专著中仍然会提到它。目前主要问题是大多数作者误解了它的原理，从而误解了分型。

Pauwels的研究涉及压缩应力和剪切应力对骨折愈合的影响。股骨颈骨折根据作用在骨折线上的力分为三型（图1）

I型：压缩应力（compressive stress）占主导地位，因此不需要内固定。

II型：存在剪切应力（shearing stress），并可能对骨折愈合产生负面影响。由于内固定有助于消除剪切应力，因此建议使用内固定协助这些骨折的愈合。

III型：剪切应力占主导地位，并产生显著内翻应力，即所谓的倾斜力矩（Kipp moment）相关。这导致骨折移位和内翻塌陷（图2）。这些应力必须消除，**是通过外翻截骨术。

Pauwels认为压缩应力和剪切应力对骨折愈合的影响是主要的。通过研究其将股骨颈骨折分为I型，小于30°；II型，30到50°之间；以及III型，大于等于50°。

在Pauwels的原始著作《“Der Schenkelhalsbruch, einmechanisches Problem (Fracture of Femoral Neck—AMechanical Problem)》中，Pauwels根据作用在骨折上的力定义分型，但没有对每个分型给出任何数值。数值出现在本文所附的图表中。然而，如果阅读原文，就会发现这些数字代表了每种分型的上限值(30°、50°和70°)。31年后，Pauwels在他的专著《“Biomechanics of the Normal and Diseased Hip》中再次提到了这种分型。在这本专著中，他指出II型**为50°。

后期的作者在应用文献时将Pauwels分型定义为：I型，小于30°；II型，30到70°之间；以及III型，70°及以上。作者认为出现错误的原因是间接引用的原文，或只看到了数字而没有很好的阅读原文。

文献出处：J Bartonícek; Pauwels' classification of femoral neck fractures: correct interpretation of the original.Journal of orthopaedic trauma 2001 Jun-Jul;15(5):358-60 doi:10.1097/00005131-200106000-00009

一文读懂：股骨颈骨折Pauwels分型及其改良方法

一

起　源

Pauwels分型法是由德国医师Friedrich Pauwels（张力带骨折固定原理的提出者）在1935年首次提出，它是根据骨折远段骨折线与水平线的夹角进行分类。Pauwels认为这个夹角会影响股骨颈骨折的稳定性和预后，切线角越垂直（大），骨折端所受剪切力越大，骨折越不稳定，后期发生骨折畸形愈合、骨折不愈合、股骨头坏死的概率越高。

二

简　介

Pauwels角被分为三个等级,Ⅰ型Pauwels<30°,Ⅱ型30°～50°,Ⅲ型>50°（图1）。一些学者认为Pauwels分型适用于青壮年股骨颈骨折，该分型可以提示造成骨折的应力方向和损伤能量的大小，有助于预测维持复位的难度。

I型骨折：骨折端主要受压缩应力，可以不用内固定。
II型骨折：骨折端存在剪切应力，对骨折愈合存在不良影响。内固定有助于减小剪切应力促进骨折愈合。
III型骨折：剪切力占主要作用和髋部肌肉的内翻应力共同造成骨折端的移位和内翻塌陷，必须进行手术。

图1 Pauwels分型

三

临床意义

Pauwels分型是目前临床上较为常用的股骨颈骨折三种分型方法之一，他是根据骨折线方向进行分型。另外两种常用分型方法分别根据骨折的解剖部位（头下型、颈中型、基底型）和骨折移位程度（Garden分型）进行分型。

对Pauwels I型骨折目前主要治疗方式为非手术治疗或者空心松质骨螺钉固定，它的特点是不暴露骨折局部、经皮穿钉、对机体创伤小、对股骨头的血运破坏少，且可使骨折面加压，加速骨折愈合。

垂直剪切力大的Pauwels II型和III型骨折，目前主要采用钉板类内固定物，其中以动力髋螺钉 ( DHS) 应用较广，固定的主钉可在套筒内滑动，保持骨折端接触加压，有利于骨折愈合。

四

Pauwels分型不准确的三大原因

Pauwels角基于X线检查结果，股骨旋转影响X线结果；
Pauwels分型缺乏量化标准：最初的分型Ⅰ型Pauwels<30°,Ⅱ型30°～50°,Ⅲ型>50°。后期不同学者制定不同角度标准进行分型。如Bout以小于30°、30-60°、大于60°为标准，Brown以小于50°、50-65°、大于65°为标准，Bray以小于30°、30-70°、大于70°为标准；
受主观因素影响太大，同一骨折不同医生的评判结果不同。

五

临床指导意义不佳

不能指导手术方案选择。临床实践中绝大多数关节囊内的股骨颈骨折均需采用手术治疗，Pauwels角的测量与大小对于医生是否选择手术并无临床意义；根据Pauwels分型治疗囊内骨折的结果并不十分理想，治疗方法在一定程度上仍与临床医生的选择有关，不同学者在应用不同分型标准时常存在误差。
无法判断预后。早期一些病例报道虽然发现Pauwels角度越大，发生骨不连的几率越高，但是这些研究的病例数量较少。后期大型、多中心的研究结果发现对于非手术治疗以及手术治疗的移位型或者无移位型股骨颈骨折患者，Pauwels角度大小与骨不连的发生并无直接联系。

六

改良方法

台湾学者WangSH 在2015年Injury杂志上介绍了一种改良的 Pauwels 分型测量方法：首先拍摄标准的正位片。髋部伸直，足部内旋约 15-20°。以股骨干中轴线作为参考基准线，经股骨头上缘做一垂线与之相交，再做骨折线相交于股骨头上缘垂线，则骨折线与上缘垂线的夹角为 Pauwels 角（图 2）。在这种情况下，无论患者拍照时的体位如何都不会改变 Pauwels 角度。Wang教授在209例年轻股骨颈骨折患者中采用了该种改良测量方法，随访超过3年。多元回归分析结果显示，骨折的移位类型、复位的质量和改良的 Pauwels 角度大小与年轻股骨颈骨折术后复位丢失和骨折不愈合密切相关；而改良 Pauwels 角度大小是预测股骨头缺血性坏死的**重要因素。