股骨粗隆间骨折，头髓钉失败原因及对策
在创伤领域，股骨粗隆间骨折的治疗是永恒的课题。髓内钉系统，尤其是以PFNA为代表的现代设计，已成为主流选择。然而，临床工作中我们仍时常面临棘手的失败案例：看似完美的内固定，为何最终出现头钉切出（Cut-out）、穿透（Cut-through）或退钉？
本次内容中，来自四川省骨科医院的叶晔教授，将带您回顾髓内钉的进化历程，理解每一种经典并发症的根源，并给出目前临床应对的核心原则。
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01
问题的源起
从“滑动”到“可控滑动”的探索
早期的髓内钉，并无现代意义上的“头钉”结构，因此也就不存在相关的并发症。
Y型髓内钉时代： 1940年Küntscher教授，首次引入了经皮质打入股骨头颈的“头钉”，开创了髓内固定的新纪元。
核心并发症——退钉（Backing out）： Y型钉的头钉是“击入式”的，与我们熟知的PFNA螺旋刀片同源。在骨折端动态加压的过程中，近端骨块的回退会导致头钉向外侧退出，刺激甚至穿破阔筋膜张肌等软组织，引起患者剧烈疼痛和不适。DHS系统同样存在这一问题。
**次进化——Zicker钉与Set Screw： 为了解决过度退钉问题，1967年，Zicker教授在髓内钉尾端创新性地增加了Set Screw（锁定螺钉）。这一设计旨在实现“可控的动态加压”，允许骨折端在一定范围内滑动加压，同时防止头钉过度退出。这是骨科医生首次尝试从“被动滑动”转向“主动控制”。
02
“切出之痛”
拉力螺钉时代的梦魇——Cut-out
1990年，经典的Gamma钉问世。它**的革新在于将“击入式”的头钉改为了带有螺纹的“拉力螺钉”。这使得术中可以实现即刻的静态加压，并保留了后续的动态滑动能力。然而，另一个并发症随之而来——Cut-out（切出）。
1、什么是Cut-out？
它特指拉力螺钉从股骨头上方切出关节面，并且伴随着头颈骨块的内翻移位和复位丢失。
2、Cut-out的发生机制：
根本原因： 骨折端的旋转不稳定。
过程： 患者下地活动时，不稳定的骨折端产生反复的微动旋转，导致骨折线周围发生骨质吸收。随着骨支撑的丧失，头颈骨块逐渐失稳、内翻，而位置固定的拉力螺钉在这一过程中，最终“被动地”从股骨头上方切出。
3、Cut-out与骨质疏松的关系：生物力学研究发现，在骨质疏松的标本中，拉力螺钉的螺纹并非在“切割”骨质，而是其把持住的松质骨与周围更脆弱的骨小梁发生了断裂，导致整个“骨-钉复合体”的把持力失效。
4、医生如何预防Cut-out？
一篇回顾了3000余例患者的文献指出，除了骨折不稳定这一无法改变的因素外，非解剖复位和螺钉位置不佳是导致Cut-out的最主要医源性因素。因此，外科医生能做的就是：
追求高质量的解剖复位。
优化螺钉置入位置： 遵循TAD（Tip-Apex Distance, <25mm）、CalTAD、Parker比率等评估标准，确保螺钉位于股骨头颈最理想的区域。
03
寻求旋转稳定
从“Z效应”到整合设计
为了对抗导致Cut-out的旋转不稳定，双钉系统（如PFN）应运而生。两枚交锁螺钉提供了优异的抗旋能力，但又引入了新的问题。
双钉系统的并发症——Z效应（Z-effect）： 指置入头颈的两枚螺钉发生相向位移。通常表现为上方螺钉向外退出，下方螺钉向内滑入。如果方向相反，则称为“反Z效应”。
发生原因： 文献报道认为，复位不良，特别是残留内翻畸形（颈干角<125°）是主要诱因。在不稳定的粉碎性骨折或内侧支撑缺失的情况下，应慎用传统双钉系统。
再次进化——InterTAN： 为解决Z效应，InterTAN等整合式双钉系统将两枚螺钉在尾端连接成一个整体，既保留了优异的抗旋性能，又有效防止了两枚螺钉的相对位移。
04
“穿透之险”
螺旋刀片时代的挑战——Cut-through
进入现代，以PFNA和TFN为代表的螺旋刀片系统成为主流。螺旋刀片通过击入和旋转，对骨松质骨形成挤压，提供了更强的把持力，理论上能降低Cut-out风险。然而，一种新的失败模式出现了——Cut-through（穿透）。
什么是Cut-through？ 它指螺旋刀片从股骨头内侧穿出，进入关节腔或盆腔。
与Cut-out的本质区别： Cut-out是力学失稳后的“被动切出”，而Cut-through更像是“主动穿入”。其发生机制与刀片植入过深、尾端过度锁定（如使用Set Screw锁死滑动）导致动态加压失效等因素有关。
预防策略的转变： 预防Cut-out要求TAD<25mm（靠近顶点）。而预防Cut-through则要求刀片尖端与软骨下骨的距离大于10mm，避免植入过深。
针对以上问题，国内外专家又进行了更多的改进和创新，也有的将设计从动态加压变成静态稳定，在很好地解决了退钉、cut-out 和cut-through的同时，又出现了断钉等问题。
05
永恒的基石
回归外科基本原则
以上股骨粗隆间骨折头钉的进化史，也是一部医生围绕着退钉、Cut-out、Z效应、Cut-through等核心并发症展开的、充满智慧与反思的创新史。从Y型钉到Gamma钉，再到TFN和PFNA，每一次器械的迭代都是对前一阶段失败经验的总结和修正。然而，技术永远无法替代原则。：
追求**的复位质量。
实现最精准的内固定置入。
